Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
инспекции по охране объектов
культурного наследия
Костромской области
от "27" марта 2018 г. N 24

                     Кому: ______________________________________________

                     от кого: ___________________________________________

                           (наименование юридического лица - застройщика,

                     ____________________________________________________

                           планирующего осуществлять строительство,

                     ____________________________________________________

                          капитальный ремонт или реконструкцию; ИНН;

                     ____________________________________________________

                                юридический и почтовый адреса;

                     ____________________________________________________

                                Ф.И.О. руководителя; телефон;

                     ____________________________________________________

                          банковские реквизиты (наименование банка,

                     ____________________________________________________

                                       р/с, к/с, БИК))

                                 Заявление

                   о выдаче разрешения на строительство

     Прошу    выдать     разрешение      на     строительство/капитальный

ремонт/реконструкцию (нужное подчеркнуть) _______________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца(ев).

     Строительство    (реконструкция,    капитальный    ремонт)     будет

осуществляться на основании _____________________________________________

                                     (наименование документа)

___________________________________ от "___" _________________ г. N _____

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

___________________________________ от "___" _________________ г. N _____

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

________________________________________________________________________,

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" ___________________ г. N _______, и согласована в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

     - положительное  заключение  государственной   экспертизы   получено

за N _______ от "___" _________________ г;

    - схема  планировочной  организации  земельного  участка  согласована

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

______________________________ за N _______ от "___" _________________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

_________________________________ N _______ от "___" _________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции,  капитального  ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" _____________ 20__ г. N _____ _________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________ от "___" _________________ г. N _______

     Производителем работ приказом ______________________________________

___________________________________ от "___" _________________ г. N _____

назначен _______________________________________________________________,

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий специальное образование и стаж работы в строительстве ______ лет.

           (высшее, среднее)

     Строительный контроль в соответствии с договором ___________________

_________________________________ от "___" _________________ г. N _______

будет осуществляться ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

____________________________________ N _______ "___" _________________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

______________________ _____________ ____________________________________

     (должность)         (подпись)                 (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.

                                   М.П.

     Приложение:

/--\

|  | правоустанавливающие  документы  на земельный  на ____ л. в ___ экз.

\--/ участок;

/--\

|  | градостроительного плана земельного участка;   на ____ л. в ___ экз.

\--/

/--\

|  | материалы,     содержащиеся    в    проектной  на ____ л. в ___ экз.

\--/ документации:

     - пояснительная записка;

     - схема планировочной организации  земельного

     участка,     выполненная    в    соответствии

     с    градостроительным    планом   земельного

     участка,   с  обозначением  места  размещения

     объекта капитального строите