Приложение N 5. Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого департаментом культуры Костромской области к проведению мероприятий по региональному государственному контролю за соблюдением законодательства об архивном деле на территории Костромской области

Приложение N 5
к приказу
департамента культуры
Костромской области
от 26 марта 2018 г. N 28

                 Форма заявления об аттестации эксперта,

      привлекаемого департаментом культуры Костромской области

      к проведению мероприятий по региональному государственному

       контролю за соблюдением законодательства об архивном деле

                 на территории Костромской области

                                         В департамент культуры

                                         Костромской области

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                         ________________________________

                                             (адрес места жительства)

                                         ________________________________

                                             (документ, удостоверяющий

                                         ________________________________

                                                    личность)

                                         ________________________________

                                             (номер телефона, адрес

                                         ________________________________

                                                электронной почты)

                                         ________________________________

                                                        (ИНН)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  от  26 декабря  2008 года

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля",    Постановлением  Правительства  Российской

Федерации    от    10 июля  2014 года  N 636  "Об  аттестации  экспертов,

привлекаемых  органами, уполномоченными на осуществление государственного

контроля   (надзора),  органами  муниципального  контроля,  к  проведению

мероприятий  по  контролю"  прошу  допустить  меня к участию в аттестации

эксперта,    привлекаемого  к  проведению  мероприятий  по  региональному

государственному  контролю  за  соблюдением  законодательства об архивном

деле на территории Костромской области

     Также я ___________________________________________________________,

     (фамилия,    имя,    отчество)  предоставляю  департаменту  культуры

Костромской  области  согласие  на  обработку  моих персональных данных в

целях    информационного    обеспечения  для  формирования  общедоступных

источников  персональных  данных,  включая  выполнение действий по сбору,

систематизации,  накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению),

распространению  (в  том  числе передаче) и уничтожению моих персональных

данных.

     К заявлению прилагаются:

     1. Копия документа, подтверждающего личность.

     2. Копии документов об образовании.

     3.    Копии    документов,    подтверждающих    предшествующий  стаж

практической работы по профилю экспертной деятельности.

Заявление составлено "__" ___________ 20__ г.

_________________________  ____________________________________________

   (подпись заявителя)         (Фамилия, имя, отчество заявителя)