Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от "9" апреля 2018 г. N 132-а

                                  В областное государственное казенное

                                  учреждение "Костромской

                                  социально-реабилитационный Центр

                                  для несовершеннолетних "Родничок"

                                  от _________________________________

                                  ____________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: _______

                                  ____________________________________

                                    (место постоянного жительства

                                      или временного пребывания)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о передаче несовершеннолетнего для перевозки

                      к месту жительства семьи

     Прошу передать мне _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. несовершеннолетнего, год рождения)

для перевозки к месту жительства семьи.

     Документ, удостоверяющий личность заявителя ________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

     Перечень документов:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем	Законный представитель:
	(Ф.И.О. законного представителя) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер ________________________ дата выдачи _______________
	выдан
	Адрес места жительства
	Полномочия законного представителя Подтверждены:
	(наименование и реквизиты документа,
	подтверждающего полномочия законного представителя
	или доверенного лица)

Дата "__" ________ 20__ г.         Подпись _______________

     Даю  согласие  на  обработку, т.е. сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение содержащихся в настоящем заявлении персональных данных.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" ________ 20__ г. ___________________________________ _______________

       (дата)                (Ф.И.О. заявителя)       (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

От ______________________________________________________________________

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________