Приложение N 1. Заявление лица об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к Положению
об установлении, начислении,
выплате и перерасчёте ежемесячной
доплаты к пенсии лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
Сусанинского муниципального района

                                 Главе Сусанинского муниципального района

                                 ________________________________________

                                     (инициалы и фамилия руководителя)

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                           (должность заявителя)

                                 проживающего по адресу _________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с Положением об установлении, начислении, выплате и

перерасчёте  размера  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  лицам,  замещавшим

муниципальные  должности,  должности  муниципальной  службы  Сусанинского

муниципального    района    Костромской   области  прошу  установить  мне

ежемесячную  доплату  к пенсии, назначенной в соответствии с федеральными

законами    "О    государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской

Федерации", "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

     Трудовую пенсию получаю в: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Способ доставки ежемесячной доплаты (почтой/через банк): ___________

_________________________________________________________________________

реквизиты   для  доставки  (отделение  связи  /  номер   филиала   банка,

адрес места нахождения филиала, номер лицевого счета): __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячной  доплаты к трудовой пенсии по

старости    (инвалидности)   или  ежемесячного  пожизненного  содержания,

дополнительного    материального    обеспечения    в    соответствии    с

законодательством    Российской   Федерации,  Костромской  области,  иных

субъектов  Российской  Федерации, а также в соответствии с муниципальными

правовыми актами не получаю.

     При  трудоустройстве  обязуюсь  в  течение 5 рабочих дней сообщить и

направить  заявление  о  приостановлении  выплаты  ежемесячной  доплаты в

администрацию Сусанинского муниципального района.

     Уведомление   об  установлении  ежемесячной  доплаты  (об  отказе  в

установлении ежемесячной доплаты) прошу выслать по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _________________________ дата выдачи __________________________________________________________ выдан ________________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _____________________________________________________________________полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  связи с

установлением    мне    ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии.

Предоставляю  право  принимать,  а  также систематизировать, накапливать,

хранить,  уточнять, использовать, обезличивать, блокировать и уничтожать,

при  необходимости запрашивать в других государственных организациях, мои

персональные данные.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаю:

     1. копию документа, удостоверяющего личность;

     2. справку о размере ежемесячного денежного вознаграждения;

     3.    справку  о  периодах  замещения  должностей  дающих  право  на

установления ежемесячной доплаты к государственной пенсии

     4.   копию  приказа  (распоряжения)  об  освобождении  от  должности

муниципальной службы (муниципальной должности);

     5. копию трудовой книжки

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Дата ______________________ Подпись _____________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приёма заявления: "__" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________ _________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                  (линия отреза)

                                    Расписка

     От _________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приёма заявления: "__" _________ 20_ г.

Подпись специалиста ________________________

Телефон для справок ________________________