Приложение N 10. Заявление о возобновлении ежемесячной доплаты

Приложение N 10
к Положению
об установлении, начислении,
выплате и перерасчёте ежемесячной
доплаты к пенсии лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
Сусанинского муниципального района

                                 Главе Сусанинского муниципального района

                                 ________________________________________

                                     (инициалы и фамилия руководителя)

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                           (должность заявителя)

                                 проживающего по адресу _________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с Положением об установлении, начислении, выплате и

перерасчёте  размера  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  лицам,  замещавшим

должности    муниципальной   службы  Сусанинского  муниципального  района

Костромской    области,    утверждённого    Решением  Собрания  депутатов

Сусанинского  муниципального  района  от "___"  _________ 20__ г. N _____

прошу   возобновить  мне  выплату  ежемесячной  доплаты  в  дополнение  к

государственной    пенсии   по  старости  (инвалидности),  назначенной  в

соответствии  с  федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях в Российской

Федерации" в связи с ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Трудовую пенсию получаю в: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование    органа,   осуществляющего  пенсионное  обеспечение)

Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой / через банк): ____________

_________________________________________________________________________

реквизиты   для   доставки  (отделение  связи  /  номер   филиала  банка,

адрес места нахождения филиала, номер лицевого счёта: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячной  доплаты к трудовой пенсии по

старости    (инвалидности)   или  ежемесячного  пожизненного  содержания,

дополнительного    материального    обеспечения    в    соответствии    с

законодательством    Российской   Федерации,  Костромской  области,  иных

субъектов  Российской  Федерации, а также в соответствии с муниципальными

правовыми актами, не получаю.

     При  трудоустройстве  обязуюсь  в  течение 5 рабочих дней сообщить и

направить  заявление  о  приостановлении  выплаты  ежемесячной  доплаты в

администрацию Сусанинского муниципального района.

     Уведомление  о  возобновлении  ежемесячной  доплаты прошу выслать по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер дата выдачи выдан Адрес места жительства Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  связи с

возобновлением    мне   ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии.

Предоставляю  право  принимать,  а  также систематизировать, накапливать,

хранить,  уточнять, использовать, обезличивать, блокировать и уничтожать,

при  необходимости запрашивать в других государственных организациях, мои

персональные данные.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

Дата ___________ Подпись ________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приёма заявления: "__" _________ 20__ г.

Подпись специалиста _____________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                               Расписка

От ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приёма заявления: "__" _________ 20__ г.

Подпись специалиста _________________________

Телефон для справок _________________________