Приложение. Заявление на предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам

Приложение
к порядку
предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским
работника (врачам, фельдшерам) в возрасте
до 50 лет, являющимся гражданами Российской
Федерации, не имеющим не исполненных
обязательств по договору о целевом обучении,
прибывшим (переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие поселки, либо
поселки городского типа, либо города с населением
до 50 тыс. человек и заключившим трудовой договор
с государственной медицинской организацией
Костромской области

ФОРМА

                                     В департамент здравоохранения

                                     Костромской области

                                     от _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     дата рождения ______________________

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     ИНН ________________________________

                                     СНИЛС ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

в  соответствии  с  постановлением  администрации   Костромской   области

от  "___"______2018 года  N  ___ "О порядке предоставления единовременных

компенсационных   выплат  медицинским  работникам  (врачам,  фельдшерам)"

прошу  заключить  договор о предоставлении единовременной компенсационной

выплаты  медицинскому работнику в размере одного миллиона (пятисот тысяч)

рублей.

 (нужное подчеркнуть)

Приложение: *

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Способ доставки денежных средств ___________________________________

                              (почтой или через кредитную организацию)

Реквизиты для доставки __________________________________________________

                           (адрес, кредитная организация, номер счета)

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя и отчество)

даю  согласие  департаменту   здравоохранения   Костромской   области   в

соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения единовременной

компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"_____"_______20__года

     (*)  указываются  документы, предусмотренные порядком предоставления

единовременных  компенсационных  выплат  медицинским  работникам (врачам,

фельдшерам)  в  возрасте  до  50 лет,  являющимся  гражданами  Российской

Федерации,  не  имеющим не исполненных обязательств по договору о целевом

обучении,   прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в  сельские  населенные

пункты,  либо  рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города

с   населением  до  50 тыс. человек  и  заключившим  трудовой  договор  с

государственной    медицинской    организацией    Костромской    области,

утвержденным  постановлением  администрации  Костромской  области от "__"

________ 2018 г.  N  _____-а  "О  порядке  предоставления  единовременных

компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам)".