Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от "23" апреля 2018 г. N 162-а

ФОРМА

       Штамп

    медицинской

    организации

                                 СПРАВКА

     Дана гр. __________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

что ребенок ____________________________________________________________,

                                (Ф.И.О. ребенка)

дата рождения ребенка ___________________________________________________

не посещает дошкольную образовательную организацию.

Справка   дана  для  представления  в  ОГКУ  "Центр  социальных   выплат"

"___" _____________ 20___ г.

Лечащий врач ____________________________________________________________

Руководитель медицинской организации ____________________________________

М.П. (при наличии)