Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от "23" апреля 2018 г. N 154-а

                                АКТ

           добровольной сдачи незаконно хранящихся оружия,

          боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа УМВД России по Костромской области

    или подразделения войск национальной гвардии Российской Федерации,

              находящегося на территории Костромской области)

_________________________________________________________________________

принял добровольно сданные предметы вооружения: _________________________

_________________________________________________________________________

(перечень оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств и

                             их количество)

________________________________________________________________________,

находящиеся в  состоянии,  пригодном   (непригодном)   для   производства

выстрела  (взрыва),  у гражданина  (иностранного  гражданина,  лица   без

гражданства) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                                    год рождения

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________________________ N ___________

выдан "___" _______________ г.

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

Начальник территориального органа УМВД

России по Костромской области           _______________________

                                              (подпись)

или

Руководитель подразделения войск

национальной гвардии Российской

Федерации, находящегося

на территории Костромской области       _______________________

                                              (подпись)

"____" ____________ 20___ г.       печать