Приложение N 3. Запрос о предоставлении информации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по информационному обеспечению заявителей
на основе архивных документов,
хранящихся в муниципальном архиве

                Форма запроса о предоставлении информации

                                   В Отдел по делам архивов администрации

                                   Сусанинского муниципального района

                                   Костромской области

                                   от ___________________________________

                                 (Ф.И.О. (наименование), место жительства

                                   ______________________________________

                                   (место нахождения) заявителя, телефон,

                                   ______________________________________

                                           адрес электронной почты)

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   ______________________________________

                                         (номер, кем и когда выдан)

                  Запрос о предоставлении информации

     Прошу предоставить мне информацию по вопросу

_________________________________________________________________________

                          (тематика запроса)

_________________________________________________________________________

       (указывается вид запрашиваемого документа или излагается

_________________________________________________________________________

   просьба предоставить возможность работы с документами муниципального

                        архива в читальном зале)

_________________________________________________________________________

       (сведения, интересующие заявителя и хронологические рамки

                        запрашиваемой информации)

_________________________________________________________________________

         (в зависимости от содержания запроса заявителем могут

  быть предоставлены следующие сведения, необходимые для предоставления

                        муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

           об образовании - название и адрес учебного заведения,

_________________________________________________________________________

                 факультет, даты поступления и окончания учебы;

_________________________________________________________________________

 о стаже работы (службы) - название, ведомственная подчиненность и адрес

_________________________________________________________________________

    органа, организации, номер воинской части, время работы (службы),

_________________________________________________________________________

                                 занимаемые должности;

_________________________________________________________________________

  о награждении государственными и ведомственными наградами - название

  награды, дата награждения, место работы (службы) в период награждения,

    название организации, представившей к награде, ее ведомственная

                              подчиненность;

_________________________________________________________________________

(иные сведения, позволяющие осуществить поиск документов, необходимых для

                           исполнения запроса).

Форма получения заявителем информации:

- информационное письмо;

- архивная справка;

- архивная выписка;

- архивная копия;

- тематический перечень;

- тематический обзор.

Количество экземпляров: _____________.

Укажите способ уведомления о ходе предоставления муниципальной услуги:

- посредством телефонного звонка;

- посредством электронной почты;

- укажите иной способ __________________________________________________.

Укажите способ предоставления результата рассмотрения запроса:

- лично;

- почтой;

- электронной почтой;

- через Единый портал Костромской области;

- укажите иной способ __________________________________________________.

Заявителю известно, что  в соответствии  с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6

Федерального   закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О   персональных данных"

(наименование органа местного  самоуправления)   осуществляет   обработку

персональных данных субъекта персональных данных, указанных в  заявлении,

в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги. 2

"__" ____________ 20__ г.       __________________

        (дата)                       (подпись)

2 для случаев обращения с запросом представителя заявителя.