Приложение N 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий из областного
бюджета субъектам деятельности в сфере
промышленности на возмещение части затрат
на техническое перевооружение и модернизацию
производства в целях реализации инвестиционных
проектов на территории Костромской области
в 2018 году

ФОРМА

                                    В департамент экономического развития

                                    Костромской области

                                    от __________________________________

                                              (полное наименование

                                              юридического лица)

                             ЗАЯВКА

                    о предоставлении субсидии

1. Юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) ____________________

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование)

юридический адрес _______________________________________________________

фактический адрес ______________________________________________________,

телефон (____) ___________________, факс (____) ________________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляющее деятельность в сфере _____________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование и код ОКВЭД 2)

реализующее _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование инвестиционного проекта)

просит    предоставить   субсидию   на   возмещение   части   затрат   на

техническое    перевооружение    и   модернизацию  производства  в  целях

реализации инвестиционного проекта на территории Костромской области.

     2.   Показатели  финансово-хозяйственной  деятельности  юридического

лица (индивидуального предпринимателя):

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		2016 год	2017 год	2018 год факт за период, предшествующий дате подачи заявки	2018 год (оценка)
Выпуск продукции в натуральном выражении	ед. изм.
Отгружено продукции в стоимостном выражении	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников (без учета внешних совместителей)	человек
в том числе численность работников с ограниченными возможностями здоровья	человек
Уровень среднемесячной заработной платы работников	руб./мес.
Сумма уплаченных налогов в бюджетную систему Российской Федерации	тыс. руб.
в т.ч. в консолидированный бюджет Костромской области	тыс. руб.

     3. Банковские реквизиты:

ИНН __________________________, КПП ___________________________,

расчетный счет __________________________________________________,

наименование банка ______________________________________________,

корреспондентский счет _________________, БИК ____________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

     4. Не возражаю против:

     1) обработки,    в    том   числе  автоматизированной  обработки,  и

распространения  персональных  данных,  указанных  в  настоящей  заявке и

прилагаемых    документах,    в   порядке  и  на  условиях,  определенных

Федеральным   законом  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных";

     2) проверки  сведений и документов, представленных с целью получения

субсидии;

     3) получения    департаментом  экономического  развития  Костромской

области    информации,    доступ    к    которой   ограничен  действующим

законодательством    Российской  Федерации,  в  порядке  и  на  условиях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     5. Подтверждаю:

     1) достоверность представленной в заявке информации;

     2) право  департамента  экономического  развития Костромской области

запрашивать у __________________________________________________________,

                            (наименование юридического лица/

                            индивидуального предпринимателя)

а  также   в   уполномоченных   органах  государственной  власти  и  иных

организациях    (учреждениях)    информацию,   уточняющую  представленные

сведения;

     3) свое согласие с условиями порядка предоставления субсидии.

     6. С  условиями  порядка  предоставления  в  2018 году  субсидий  из

областного  бюджета  субъектам  деятельности  в  сфере  промышленности на

возмещение  части  затрат  на  техническое  перевооружение и модернизацию

производства  в  целях  реализации  инвестиционных проектов на территории

Костромской    области,    утвержденного    постановлением  администрации

Костромской  области  от "___" __________ 20__ года N____ "Об утверждении

порядка    предоставления    субсидий  из  областного  бюджета  субъектам

деятельности  в  сфере  промышленности  на  возмещение  части  затрат  на

техническое    перевооружение    и   модернизацию  производства  в  целях

реализации  инвестиционных  проектов  на территории Костромской области в

2018 году", ознакомлен и согласен.

Руководитель _______________ _________________________

               (подпись)             (Ф.И.О.)

________________________________________

________________________________________

(полное наименование юридического лица/

индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 2018 года

М.П. (при наличии)

Дата регистрации заявления "___" ____________ 2018 года

Регистрационный N ______________________________________________

                  (заполняется ответственным лицом департамента,

                                 принявшим заявление)

Должность ответственного лица

департамента экономического развития

Костромской области

________________________________________________________________

_____________ _________________

(подпись)           (Ф.И.О.)