Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента по
труду и социальной
защите населения
Костромской области
от "8" мая 2018 года N 357

                                         В организацию социального

                                         обслуживания Костромской области

                                         ________________________________

                                                  (город, район)

                                         от _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                           место постоянного жительства

                                          (место временного пребывания):

                                         ________________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  и  выплатить  мне ежемесячную денежную компенсацию

расходов на автомобильное топливо.

     Паспортные данные получателя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи):

_________________________________________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Ежемесячную  денежную  компенсацию расходов на автомобильное топливо

прошу перечислить в

_________________________________, на счет N ___________________________,

(наименование кредитной организации)

или отправить через предприятие связи N по адресу:

_________________________________________________________________________

Перечень принятых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата                                    Подпись