Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 4

Утверждена
приказом
департамента
образования и науки
Костромской области
от 24.05.2018 N 905

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

   (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,  в  том  числе  фирменное наименование лицензиата/ фамилия,

 имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

     (указывается  адрес  места  нахождения  лицензиата/ место жительства

                     индивидуального предпринимателя)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)/ индивидуального предпринимателя _________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата 1 _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

         наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

     Данные    документа,    удостоверяющего    личность  индивидуального

предпринимателя 2 _______________________________________________________

                   (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

сообщаю  о  прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой  ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на

осуществление образовательной деятельности и  приложением  (приложениями)

N ________   к   лицензии    (временной    лицензии)  на    осуществление

образовательной  деятельности  от "__" _______ 20__ г. N __________ серия

______________, номер бланка ___________________,

  (указываются    реквизиты    лицензии    (временной    лицензии)  на

              осуществление образовательной деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    направить    информацию  о  прекращении  действия  лицензии

(временной  лицензии)  на  осуществление образовательной деятельности или

приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет

Дата заполнения "__" _______ 20__ г.

__________________________ _________________ ____________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или   соискателя лицензии (при наличии) руководителя

иного лица, имеющего право   или иного лица,    соискателя лицензии или

действовать от имени    имеющего право действовать     иного лица,

 соискателя лицензии)     от имени соискателя  имеющего право действовать

                               лицензии)         от имени соискателя

                                                      лицензии)

___________________________________

     1   Заполняется  лицензиатом  в  случае,  если  лицензиат  прекратил

осуществлять    образовательную   деятельность  в  филиале  (филиалах)  с

указанием   информации  отдельно  по  каждому  филиалу.  В  случае,  если

лицензиат  прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью,

раздел не заполняется.

     2  Заполняется  в  случае,  если лицензиатом является индивидуальный

предприниматель.