Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

Утверждена
приказом
департамента
образования и науки
Костромской области
от 24.05.2018 N 905

Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении лицензии на осуществление

                  образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

     (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,  в  том  числе  фирменное наименование соискателя лицензии/

    фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                               предпринимателя)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

     Место нахождения соискателя лицензии _______________________________

     (указывается  адрес  места  нахождения  соискателя  лицензии/  место

                  жительства индивидуального предпринимателя)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

     (указывается    адрес    (адреса)    места    (мест)   осуществления

образовательной  деятельности,  по которому (которым) соискатель лицензии

намерен  осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

(адресов)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности по

дополнительным    профессиональным    программам,    основным  программам

                         профессионального обучения)

     Данные    документа,    удостоверяющего    личность  индивидуального

предпринимателя 1 _______________________________________________________

                   (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)/  государственный  регистрационный  номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  записи в Единый

государственный   реестр  юридических  лиц/  сведений  об  индивидуальном

предпринимателе    в    единый    государственный  реестр  индивидуальных

предпринимателей ________________________________________________________

     (указываются  реквизиты  свидетельства о государственной регистрации

соискателя    лицензии   с  указанием  адреса  места  нахождения  органа,

осуществившего  государственную  регистрацию (в случае внесения изменений

в  учредительный  документ  указываются  реквизиты  всех  соответствующих

листов  записи  ЕГРЮЛ/ЕГРИП  с  указанием адреса места нахождения органа,

                осуществившего государственную регистрацию))

     Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе

     (указываются  код  причины  и  дата  постановки  на  учет соискателя

лицензии  в  налоговом  органе,  реквизиты  свидетельства о постановке на

налоговый учет соискателя лицензии)

     Реквизиты  выданной  в  установленном порядке лицензии на проведение

работ  с  использованием сведений, составляющих государственную тайну, по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну 2

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций

     (указываются  сведения,  подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным  статьей 15.2  Закона  Российской  Федерации  от 11 марта

1992 г.  N 2487-1  "О  частной  детективной  и  охранной  деятельности  в

Российской Федерации")

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

_________________________________________________________________________

            Сведения о филиале (филиалах) соискателя лицензии 3

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала соискателя лицензии __________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

    наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

  (указываются    адрес    (адреса)    места    (мест)   осуществления

образовательной  деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель

лицензии    намерен    осуществлять    образовательную  деятельность,  за

исключением  адреса  (адресов) места (мест) осуществления образовательной

деятельности  по  дополнительным  профессиональным  программам,  основным

                  программам профессионального обучения)

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе по месту нахождения филиала ____________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается  код  причины  и  дата  постановки  на  учет соискателя

лицензии    в   налоговом  органе,  реквизиты  уведомления  о  постановке

               соискателя лицензии на налоговый учет)

на  оказание  образовательных  услуг   по   реализации    образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _________________

     Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) __

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,  либо  иные  сведения, подтверждающие факт уплаты указанной

государственной пошлины _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

     Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ _________________ ____________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или   соискателя лицензии (при наличии) руководителя

иного лица, имеющего право   или иного лица,    соискателя лицензии или

действовать от имени    имеющего право действовать     иного лица,

 соискателя лицензии)     от имени соискателя  имеющего право действовать

                               лицензии)         от имени соискателя

                                                      лицензии)

М.П.

     1 Заполняется в   случае,   если   соискателем   лицензии   является

индивидуальный предприниматель.

     2  Заполняется  соискателем  лицензии  при  наличии  образовательных

программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

     3  При  наличии  у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация

указывается по каждому филиалу отдельно