Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6

Утверждена
приказом
департамента
образования и науки
Костромской области
от 24.05.2018 N 905

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении сведений о лицензии на осуществление

                   образовательной деятельности

     Прошу  предоставить  сведения  о  лицензии  (временной  лицензии) на

осуществление    образовательной   деятельности,  выданной  департаментом

образования и науки Костромской области _________________________________

________________________________________________________________________,

  (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,  в  том  числе  фирменное наименование лицензиата/ фамилия,

 имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

от "__" __________ 20__ г. N ____ серия ____, номер бланка _____________,

   (указываются    реквизиты    лицензии    (временной    лицензии)  на

                осуществление образовательной деятельности)

и приложении (приложениях) N ___________ к ней.

     Номер  телефона  (факса)  руководителя юридического лица/физического

лица ____________________________________________________________________

     Адрес  электронной почты руководителя юридического  лица/физического

лица (при наличии) ______________________________________________________

     Прошу  направить  сведения  из  реестра  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет

Дата заполнения "__" _______ 20__ г.

__________________________ _________________ ____________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или   соискателя лицензии (при наличии) руководителя

иного лица, имеющего право   или иного лица,    соискателя лицензии или

действовать от имени    имеющего право действовать     иного лица,

 соискателя лицензии)     от имени соискателя  имеющего право действовать

                               лицензии)         от имени соискателя

                                                      лицензии)

М.П.