Приложение N 14. Справка о педагогических и научных работниках

Приложение N 14

Утверждена
приказом
департамента
образования и науки
Костромской области
от 24.05.2018 N 905

Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                                СПРАВКА

                 о педагогических и научных работниках

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование лицензиата/ фамилия, имя и (в случае,

        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

         (указывается полное наименование филиала лицензиата) 1

_________________________________________________________________________

      (указывается вид образования, уровень образования, профессия,

       специальность, направление подготовки (для профессионального

            образования), подвид дополнительного образования)

N п/п	Уровень образования, вид образовательной программы (основная/дополнительная), специальность, профессия, наименование предмета, курса, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом	Характеристика педагогических работников
		Фамилия, имя, отчество, должность по штатному расписанию	Уровень образования, какое образовательное учреждение окончил, специальность по документу об образовании	Ученая степень, ученое (почетное) звание, квалификационная категория	Лица, имеющие среднее профессиональное образование - мастера производственного обучения	Стаж педагогической (научно-педагогической) работы			Основное место работы, должность	Условия привлечения к педагогической деятельности (штатный работник, совместитель, иное)
						всего	в т.ч. педагогической работы
							всего	в т.ч. по указанному предмету, курсу, дисциплине, (модулю)
1	2	3	4	5		6	7	8	9	10
1.	Уровень образования, вид образовательной программы, специальность, направление подготовки, профессия
	Предметы, курсы, дисциплины (модули):
2.	Уровень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия
	Предметы, курсы, дисциплины (модули):

Дата заполнения "__" _______ 20__ г.

________________________________ ___________________________ __________________________________

    (должность руководителя   (подпись руководителя соискателя  (фамилия, имя, отчество (при

    соискателя лицензии или        лицензии или иного лица,    наличии) руководителя соискателя

лица, имеющего право действовать  имеющего право действовать от     лицензии или иного лица,

  от имени соискателя лицензии)    имени соискателя лицензии)      имеющего право действовать

                                                                  от имени соискателя лицензии)

М.П.

     1    Заполняется  в  случае,  если  лицензиат  намерен  осуществлять

образовательную  деятельность  в филиале (филиалах). Информация о филиале

(филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).