Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

Утверждена
приказом
департамента
образования и науки
Костромской области
от 24.05.2018 N 905

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении копии лицензии (временной

         лицензии) на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить (нужное отметить):

/---\заверенную  (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)

|   |на          осуществление         образовательной       деятельности

|   |от "___" ___________ 20__ г. N ________ серия _____________________,

\---/номер бланка ______________________________________________________,

     (указываются    реквизиты    лицензии    (временной    лицензии)  на

                      осуществление образовательной деятельности)

     и приложения (приложений) N ____________ к ней, выданной (выданного,

     выданных) департаментом образования и науки Костромской области;

/---\заверенную  (заверенные)  копию  (копии) приложения (приложений) N к

|   |лицензии (временной лицензии) на осуществление  образовательной

|   |деятельности "___" ___________ 20__ г. N ________ серия ___________,

\---/номер бланка ______________________________________________________,

     (указываются    реквизиты    лицензии    (временной    лицензии)  на

                  осуществление образовательной деятельности)

выданного  (выданных)  департаментом образования  и   науки   Костромской

области

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата) ________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,  в  том  числе  фирменное наименование лицензиата/ фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес места нахождения лицензиата / место жительства

                     индивидуального предпринимателя)

     Данные    документа,    удостоверяющего    личность  индивидуального

предпринимателя 1 _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  направить  заверенную  (заверенные)  копию  (копии)  лицензии

(временной  лицензии)  на  осуществление  образовательной  деятельности и

(или)  приложения  (приложений)  к  ней  в  форме электронного документа:

да/нет

Дата заполнения "__" _______ 20__ г.

__________________________ _________________ ____________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или   соискателя лицензии (при наличии) руководителя

иного лица, имеющего право   или иного лица,    соискателя лицензии или

действовать от имени    имеющего право действовать     иного лица,

 соискателя лицензии)     от имени соискателя  имеющего право действовать

                               лицензии)         от имени соискателя

                                                      лицензии)

М.П.

     1  Заполняется  в  случае,  если лицензиатом является индивидуальный

предприниматель.