Приложение N 12. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

Приложение N 12

Утверждена
приказом
департамента
образования и науки
Костромской области
от 24.05.2018 N 905

Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                                     СПРАВКА

                о материально-техническом обеспечении образовательной

                  деятельности по образовательным программам

_______________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)/ фамилия, имя и (в

                 случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________________________

     (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата) 1

                      РАЗДЕЛ 1. Наличие у организации, осуществляющей

               образовательную деятельность, на праве собственности или ином

                законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и

                 территорий в каждом из мест осуществления образовательной

                                     деятельности 2

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории (земельного участка)	Назначение зданий, строений, помещений и территорий с указанием площади (квадратных метров) 3	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя и др.) объекта недвижимого имущества 3	Документ- основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) 3	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости 3	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости 3	Реквизиты санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 3	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация) 3
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
	Всего (кв. м)		Х	Х	Х	Х	Х	Х

                          РАЗДЕЛ 2. Материально-техническое обеспечение,

                    оборудование помещений в соответствии с государственными

                        и местными нормами и требованиями, в том числе в

                     соответствии с требованиями федеральных государственных

                    образовательных стандартов, федеральными государственными

                      требованиями, образовательными стандартами, в каждом из

                          мест осуществления образовательной деятельности,

                    необходимых для осуществления образовательной деятельности

                    по заявленным к лицензированию образовательным программам 2

N п/п	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом	Наименование объекта, подтверждающего наличие материально-технического обеспечения, с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) объекта, подтверждающего наличие материально-технического обеспечения (с указанием номера такого объекта в соответствии с документами по технической инвентаризации) 3	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование) 3	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) 3	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Костромской области заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям 4
1	2	3	4	5	6	7
1.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом
2.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом

Дата заполнения "__" _______ 20__ г.

________________________________ ___________________________ __________________________________

    (должность руководителя   (подпись руководителя соискателя  (фамилия, имя, отчество (при

    соискателя лицензии или        лицензии или иного лица,    наличии) руководителя соискателя

лица, имеющего право действовать  имеющего право действовать от     лицензии или иного лица,

  от имени соискателя лицензии)    имени соискателя лицензии)      имеющего право действовать

                                                                  от имени соискателя лицензии)

М.П.

     1   Заполняется  в  случае,  если  соискатель  лицензии  (лицензиат)

намерен  осуществлять  образовательную деятельность в филиале (филиалах).

Информация  о  филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу

(филиалам).

     2  При  переоформлении  лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности  в  связи  с  изменением  перечня  образовательных услуг при

намерении  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по  реализации

новых  образовательных  программ, не указанных в приложении (приложениях)

к  лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности,  в разделе

указывается  информация  о  зданиях, строениях, сооружениях, помещениях и

территориях,    а    также    об    объектах,    подтверждающих   наличие

материально-технического    обеспечения,    которые  лицензиат  планирует

использовать  для  обеспечения образовательной деятельности по реализации

новых образовательных программ.

     При    переоформлении   лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности    в  связи  с  изменением  адреса  (адресов)  места  (мест)

осуществления   образовательной  деятельности  при  намерении  лицензиата

осуществлять  образовательную  деятельность  по  адресу  (адресам)  места

(мест)    ее   осуществления,  не  указанному  (указанным)  в  приложении

(приложениях)  к  лицензии на осуществление образовательной деятельности,

в  разделе  указывается  информация  о  зданиях,  строениях, сооружениях,

помещениях  и  территориях,  а  также об объектах, подтверждающих наличие

материально-технического   обеспечения,  которые  расположены  по  адресу

(адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не указанному (указанным) в

приложении  (приложениях)  к  лицензии  на  осуществление образовательной

деятельности.

     3    Образовательными    организациями,  планирующими  реализовывать

(реализующими)    образовательные    программы,    содержащие   сведения,

составляющие    государственную    тайну,    и   находящимися  в  ведении

федерального    органа    исполнительной  власти  в  области  обеспечения

безопасности,  федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

функции   по  выработке  государственной  политики,  нормативно-правовому

регулированию,   контролю  и  надзору  в  сфере  государственной  охраны,

федерального  органа  исполнительной  власти,  осуществляющего функции по

выработке  и  реализации  государственной политики и нормативно-правовому

регулированию  в  области  обороны,  федерального  органа  исполнительной

власти,    осуществляющего    функции    по    выработке    и  реализации

государственной  политики  и  нормативно-правовому  регулированию в сфере

внутренних    дел,    федерального    органа    исполнительной    власти,

осуществляющего    функции  по  выработке  и  реализации  государственной

политики  и нормативно-правовому регулированию в сфере деятельности войск

национальной  гвардии  Российской  Федерации,  в  сфере оборота оружия, в

сфере  частной  охранной  деятельности и в сфере вневедомственной охраны,

не заполняется.

     4    Заполняется  соискателем  лицензии  (лицензиатом)  при  наличии

образовательных    программ   подготовки  водителей  автомототранспортных

средств.