Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от "5" июня 2018 г. N 232-

ФОРМА

                                         В областное государственное

                                         казенное учреждение

                                         "Центр социальных выплат"

                                         ____________________________

                                         от _________________________

                                            (Ф.И.О. гражданина(-ки))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении и способе выплаты единовременного

              денежного пособия при усыновлении (удочерении)

                 ребенка-инвалида в Костромской области

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

прошу  назначить мне единовременное  денежное  пособие  при   усыновлении

(удочерении)    ребенка-инвалида    в    размере,  установленном  Законом

Костромской    области    от    24 сентября    2014 года  N 570-5-ЗКО  "О

единовременном    денежном    пособии    при    усыновлении  (удочерении)

ребенка-инвалида в Костромской области".

     Статус  лица,  имеющего право на получение единовременного денежного

пособия при усыновлении (удочерении) ребенка-инвалида:

_________________________________________________________________________

                              (мать / отец)

     Сведения о документе, удостоверяющем личность: _____________________

_________________________________________________________________________

     (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (кем выдан документ, дата его выдачи)

     Сведения о месте жительства, месте пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (почтовый   индекс,  наименование  региона,  района,  города,  иного

          населенного пункта, улицы, номера  дома,  корпуса,

        квартиры  указываются на основании записи в паспорте

         или документе, подтверждающем регистрацию по месту

                    жительства, месту пребывания)

     Сведения о месте фактического проживания: __________________________

________________________________________________________________________.

   (почтовый   индекс,  наименование  региона,  района,  города,  иного

       населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     Денежные   средства  прошу  перечислить  через  филиал  ФГУП  "Почта

России"  -  У  ФПС  Костромской  области  / кредитную организацию (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  банковской  организации,  сведения о реквизитах счета

          для перечисления выплаты, номер почтового отделения)

     Уведомление  о  назначении  (отказе  в  назначении)  единовременного

денежного  пособия  при  усыновлении  (удочерении) ребенка-инвалида прошу

направить:

по телефону/ факсу/ почтой / электронной почтой (нужное подчеркнуть)

по адресу / номеру _____________________________________________________.

                    (почтовый/ электронный адрес, номе телефона / факса)

     Согласен(на)  на  обработку представленных мною персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты

единовременного    денежного    пособия    при  усыновлении  (удочерении)

ребенка-инвалида,  в  том  числе  на  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  имеющихся  в  распоряжении областного

государственного    казенного    учреждения   "Многофункциональный  центр

предоставления    государственных    и  муниципальных  услуг  населению",

областного    государственного  казенного  учреждения  "Центр  социальных

выплат",    с   целью  предоставления  мне  мер  социальной  поддержки  в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

  "__" _______ 20__ г.                                     ______________

                                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.

Ф.И.О. и подпись специалиста ______________

Телефон для справок: ______________________