Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента по
труду и социальной
защите населения
Костромской области
от "6" июня 2018 г. N 439

ФОРМА

                                             (наименование уполномоченной

                                       организации, находящейся в ведении

                                           Костромской области, и которой

                                              предоставлены полномочия на

                                         признание граждан нуждающимися в

                                                социальном обслуживании и

                                               составление индивидуальной

                                                 программы предоставления

                                                        социальных услуг)

                                       адрес:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (наименование поставщика

                                                социальных услуг)

                                       адрес:

                                       __________________________________

                                       от

                                       __________________________________

                                         (Ф.И.О. гражданина (законного

                                       __________________________________

                                            представителя гражданина)

                                       адрес:

                                       _________________________________,

                                       телефон: ________________________,

                                       факс: ___________________________,

                                       адрес электронной почты:

                                       __________________________________

                               Заявление

          об отказе от социального обслуживания (социальной услуги)

     На основании индивидуальной  программы   предоставления   социальных

услуг, утвержденной ____________________________________________________,

            (наименование уполномоченного органа / уполномоченной

     организации, находящейся в ведении Костромской области, и которой

         предоставлены полномочия на признание граждан нуждающимися в

       социальном обслуживании и составление индивидуальной программы

                        предоставления социальных услуг)

от "__" _________ ___ г. N _________, между _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. получателя социальных услуг)

и _______________________________________________________________________

                 (наименование поставщика социальных услуг)

был заключен Договор о предоставлении социальных услуг N ________________

от "__" _________ ___ г.

     В связи с _________________________________________________________,

руководствуясь ч. 1 ст. 18 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об

основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации",

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина (законного представителя гражданина)

     Заявляет об отказе от социального обслуживания  (социальной услуги),

а именно:

________________________________________________________________________.

     (указать форму социального обслуживания/виды социальных услуг)

Приложения:

1. Копия индивидуальной программы предоставления социальных услуг от

"__" _________ ___ г. N _________

2.     Копия     Договора   о   предоставлении   социальных   услуг    от

"__" _________ ___ г. N _________

3. Документы, подтверждающие  законное представительство  (если заявление

подписывается представителем заявителя).

"__" _________ ___ г.

_____________________

      (подпись)