Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
департамента по
труду и социальной
защите населения
Костромской области
от "6" июня 2018 г. N 439

ФОРМА

                               Расписка

                   о приеме заявления и документов

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченной организации, находящейся в ведении

   Костромской области, и которой предоставлены полномочия на признание

      граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составление

       индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

сообщает Вам, что Ваше заявление о ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с документами:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрировано при поступлении за N ________ от __________________ г.

Контактный телефон ____________________________________________________

Руководитель ___________________ ______________________________________