Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу
департамента по
труду и социальной
защите населения
Костромской области
от "6" июня 2018 г. N 439

ФОРМА

           Департамент по труду и социальной защите населения

                          Костромской области

                    г. Кострома, ул. Свердлова, 129

               Направление (путевка) (N ________________

         для зачисления в стационарную организацию социального

          обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

Адрес д/и: ______________________________________________________________

Наименование учреждения: ________________________________________________

Фамилия И.О.: ___________________________________________________________

Год рождения: ___________________________________________________________

Группа инвалидности: ____________________________________________________

Причина инвалидности: ___________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Путевка выписана ________________________________________________________

Срок прибытия до ________________________________________________________

Уполномоченное должностное лицо

департамента                    _________________________________________

Уполномоченное должностное лицо

отдела департамента             _________________________________________

---------------------------------------

                    Отрывной талон к путевке N ______

     Начальнику   отдела  социального  обслуживания  и  взаимодействия  с

ветеранскими  и  общественными  организациями  департамента  по  труду  и

социальной защите населения Костромской области сообщаем, что гр. _______

________________________________________________________________________,

направленный(ая) Вами по путевке N ________ от _____________, прибыл(а) и

зачислен(а) в _________________ / ____________________ (дата зачисления),

договор N ___________________.

Директор ________________________

Бухгалтер