Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента по
труду и социальной
защите населения
Костромской области
от "6" июня 2018 г. N 439

ФОРМА

                                             (наименование уполномоченной

                                       организации, находящейся в ведении

                                           Костромской области, и которой

                                              предоставлены полномочия на

                                         признание граждан нуждающимися в

                                                социальном обслуживании и

                                               составление индивидуальной

                                                 программы предоставления

                                                        социальных услуг)

                                       адрес:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (наименование поставщика

                                                социальных услуг)

                                       адрес:

                                       __________________________________

                                       от

                                       __________________________________

                                         (Ф.И.О. гражданина (законного

                                       __________________________________

                                            представителя гражданина)

                                       адрес:

                                       _________________________________,

                                       телефон: ________________________,

                                       факс: ___________________________,

                                       адрес электронной почты:

                                       __________________________________

                                Заявление

                  о пересмотре индивидуальной программы

                     предоставления социальных услуг

     На основании   индивидуальной   программы  предоставления социальных

услуг, утвержденной ____________________________________________________,

     (наименование уполномоченного органа / уполномоченной организации,

    находящейся в ведении Костромской области, и которой предоставлены

  полномочия на признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании

  и составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

от "__" _________ ___ г. N ______, между ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. получателя социальных услуг)

и _______________________________________________________________________

                (наименование поставщика социальных услуг)

был заключен Договор о предоставлении социальных услуг N ________________

от "__" _________ ___ г.

     В связи с _______