Приложение N 3. Заявление о предоставлении выплаты денежного вознаграждения за добровольно сданные незаконно хранящиеся оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
региональной безопасности Костромской
области государственной услуги
по предоставлению выплаты денежного
вознаграждения за добровольно сданные
незаконно хранящиеся оружие,
боеприпасы, взрывчатые вещества
и взрывные устройства

                                   Директору   департамента  региональной

                                   безопасности    Костромской    области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                          (Фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии) заявителя)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   Документ,    удостоверяющий   личность

                                   ________________ номер _______________

                                   выдан: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                 Заявление

             о предоставлении выплаты денежного вознаграждения

            за добровольно сданные незаконно хранящиеся оружие,

           боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства

Прошу  Вас выплатить мне денежное вознаграждение за добровольно   сданные

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа МВД России по Костромской области

    или подразделения войск национальной гвардии Российской Федерации,

              находящегося на территории Костромской области)

предметы вооружения, находящиеся в состоянии, пригодном (непригодном) для

производства выстрела (взрыва): _________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование сдаваемых предметов вооружения,

                   их количество, источник приобретения)

пособ  перечисления денежного вознаграждения (с  указанием   наименования

банка,   номера   его  отделения  и  номера  лицевого  счета  заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (почтовым переводом либо перечислением на расчетный счет

                          кредитной организации)

    Банковские реквизиты: _______________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Р/С _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

кор. счет. банка ________________________________________________________

иные  сведения, необходимые для  перечисления  денежного  вознаграждения:

_________________________________________________________________________

    (реквизиты кредитной организации указываются в случае перечисления

     денежного вознаграждения на расчетный счет кредитной организации)

    К заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

___________________                         ____________________________

       (дата)                                    (подпись заявителя)