Приложение N 3. Заявление / запрос о продлении срока действия разрешения, предоставляющего право производства земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче, продлению, переоформлению
и закрытию разрешений, предоставляющих
право производства на территории
Чухломского муниципального района
Костромской области земляных работ,
в том числе в электронном виде

                                         (заявитель - гражданин или

                                        индивидуальный предприниматель)

                                        Главе (органа местного

                                        самоуправления)

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        Дата рождения: __________________

                                                    (для физических лиц)

                                        Адрес: __________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        (номер, кем и когда выдан)

                                        _________________________________

                                        ИНН: _________ ОГРН _____________

                                            (для индивидуального

                                                предпринимателя)

                                        Тел. ____________________________

                                        (заявитель - юридическое лицо)

                                        Главе (органа местного

                                        самоуправления)

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        Юридический адрес: ______________

                                        ИНН: ____________________________

                                        ОГРН ____________________________

                                        Тел. ____________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ / ЗАПРОС

                о продлении срока действия разрешения,

            предоставляющего право производства земляных работ

Прошу   продлить   срок   действия  разрешения,   предоставляющего  право

производства земляных работ, N_________ от "___"_______________ 20___г.,

выданного в целях _______________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

на участке от ___________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

Обоснование продления сроков ____________________________________________

Продлить срок работ до "___"_______________ 20___ г.

     Заявителю  известно,  что  в  соответствии  с  подпунктом 4 пункта 1

статьи 6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных

данных"    (наименование  органа  местного  самоуправления)  осуществляет

обработку  персональных  данных субъекта персональных данных, указанных в

заявлении,    в    целях    и   объеме,  необходимых  для  предоставления

муниципальной услуги.

        Заявитель          _______________ (___________________________)

  (в случае обращения         (подпись)            (расшифровка)

представителя, указываются

   реквизиты документа

удостоверяющего полномочия)

"____" ____________ 20___ г.