Приложение. Заявление о выплате вознаграждений, причитающегося приемным родителям в Костромской области

Приложение
к порядку
выплаты вознаграждения,
причитающегося приемным
родителям в
Костромской области

ФОРМА

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         _______________________________,

                                         проживающего (ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (место жительства, место

                                              пребывания, фактического

                                                 проживания (нужное

                                                  подчеркнуть))

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выплате вознаграждений, причитающегося

              приемным родителям в Костромской области

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                     фактического проживания)

прошу  производить  выплату   вознаграждения,   причитающегося   приемным

родителям в   Костромской области,   за  воспитание   приемного   ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. приемного ребенка, дата рождения)

_______________________________________________________ года рождения, на

основании договора N ________ о приемной семье от "__" __________ 20 года

в соответствии  с постановлением  администрации   Костромской  области от

"__" __________ 20 года   N ________  "Об  утверждении  порядка   выплаты

вознаграждения, причитающегося приемным родителям в Костромской области".

     Уведомление  о  выплате   вознаграждения,   причитающегося  приемным

родителям в Костромской области, прошу выслать (нужное подчеркнуть):

1) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (адрес заявителя)

2) по факсу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (контактный телефон/факс заявителя)

3) по электронной почте: ________________________________________________

                               (адрес электронной почты заявителя)

     Вознаграждение прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) кредитную организацию;

     2)  организацию  федеральной  почтовой  связи  (указывается в случае

отсутствия  в  населенном пункте филиала кредитной организации, а также в

случае,  если  из-за  отсутствия пешеходной или транспортной доступности,

заявитель не имеет возможности открыть счет в кредитной организации).

     Реквизиты счета заявителя в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  кредитной  организации,  номера  отделения,  филиала,

   номер расчетного счета, ИНН, БИК, кор. счет кредитной организации)

     Обязуюсь  своевременно  в  письменной  форме  извещать  ОГКУ  "Центр

социальных  выплат"  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих прекращение

выплаты  вознаграждения,  причитающегося приемным родителям в Костромской

области,  и  (или)  изменение  размера вознаграждения в срок не позднее 3

рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

     "__" ________ 20__ г.                __________________________

                                             (подпись заявителя)

     Даю    согласие    ОГКУ  "Многофункциональный  центр  предоставления

государственных  и муниципальных услуг населению", ОГКУ "Центр социальных

выплат"  на  обработку,  в том числе на сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение, содержащихся в настоящем заявлении персональных данных.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  дня  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________________ _________________________________ __________________

      (дата)               (Ф.И.О. заявителя)         (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Ф.И.О. и подпись специалиста ____________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Ф.И.О. и подпись специалиста ____________________________________________

Телефон для справок: ____________________________________________________