Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
департамента по
труду и социальной
защите населения
Костромской области
от 10.07.2018 года N 520

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                              место жительства (место

                                         ________________________________

                                             пребывания,  фактического

                                         ________________________________

                                                     проживания)

                                         ________________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении единовременного пособия при передаче ребенка

                          на воспитание в семью

Я, _____________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  назначить  мне  единовременное  пособие  при  передаче  ребенка на

воспитание  в  семью  (далее  -  пособие)  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  19 мая  1995 года  N 81-ФЗ  "О   государственных    пособиях

гражданам, имеющим детей".

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________ _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия, номер ___________ дата ______ выдан ____________ _______________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) ________________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

     Уведомление  о  назначении пособия прошу выслать/не высылать (нужное

подчеркнуть) по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес заявителя/представителя заявителя

                         или доверенного лица)

     С  размером,  порядком  назначения  и выплаты пособия ознакомлен(а).

Пособие прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты счета ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты счета заявителя либо его законного представителя

                          (доверенного лица)

в отделении N __________________ филиала N ______________________________

банка ___________________________________________________________________

                       (наименование банковской организации)

для перечисления пособия.

     "____" _______________20___ г.    Подпись заявителя ________________

     Даю согласие _______________________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа)

на     обработку   содержащихся   в   настоящем   заявлении  персональных

данных,  то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

 ______________   ________________________________   ____________________

     (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1)

     2)

     3)

     Регистрационный номер заявления:

     Дата приема заявления: "____" _______________20___ г.

     Подпись специалиста __________________

                 -----------------------------------------

                             (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     От _________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: __________________

     Дата приема заявления: "____" _______________20___ г.

     Подпись специалиста ___________________________

     Тел.: ______________________________