Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от "10" июля 2018 г. N 288-а

Порядок
предоставления гражданам, больным хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, постоянно проживающим на территории Костромской области, компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива при проезде на автомобильном транспорте личного пользования к месту лечения (получения процедуры гемодиализа) в медицинских организациях, расположенных на территории Костромской области вне населенного пункта проживания гражданина, и обратно

1. Настоящий Порядок определяет механизм предоставления гражданам, больным хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, постоянно проживающим на территории Костромской области, компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива при проезде на автомобильном транспорте личного пользования к месту лечения (получения процедуры гемодиализа) в медицинских организациях, расположенных на территории Костромской области вне населенного пункта проживания гражданина, и обратно (далее соответственно - компенсация части расходов на оплату автомобильного топлива, медицинские организации).

2. Право на компенсацию части расходов на оплату автомобильного топлива имеют граждане, больные хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, постоянно проживающие на территории Костромской области, перенесшие заболевания с утратой двигательной функции и нуждающиеся в получении процедуры программного гемодиализа по медицинским показаниям, а также граждане, больные хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, постоянно проживающие на территории Костромской области, требующие сопровождения третьих лиц по медицинским показаниям (далее - граждане).

Действие настоящего Порядка не распространяется на граждан, больных хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, постоянно проживающих на территории Костромской области, которые воспользовались правом на бесплатный проезд по талонам на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) межмуниципального и пригородного сообщения к месту лечения (получения процедуры гемодиализа) и обратно, а также на граждан, проживающих на территории города Костромы.

3. Размер компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива гражданам определяется по следующей формуле:

R = Р x S х К,

где:

R - размер компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива от населенного пункта - места проживания гражданина до населенного пункта - места нахождения медицинской организации, в которой проводится процедура программного гемодиализа, и обратно, рублей;

Р - расстояние от ближайшего остановочного пункта, размещенного на маршруте регулярных перевозок в населенном пункте - месте проживания гражданина, до ближайшего остановочного пункта, размещенного на маршруте регулярных перевозок в населенном пункте - месте нахождения медицинской организации, в которой проводится процедура программного гемодиализа, и обратно (далее - остановочные пункты) согласно паспорту маршрута регулярных перевозок, утвержденного органом местного самоуправления муниципального образования Костромской области, исполнительным органом государственной власти Костромской области, уполномоченным на осуществление функций по организации регулярных перевозок на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) межмуниципального и пригородного сообщения (таблицы расстояний между остановочными пунктами маршрута регулярных перевозок), километров;

S - размер компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива за 1 километр расстояния между остановочными пунктами (S равен 3,5 рубля);

К - количество фактически оказанных гражданину процедур программного гемодиализа в медицинской организации, в которой проводится процедура программного гемодиализа, за отчетный месяц.

4. Для получения компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива гражданин (далее также - заявитель) либо его законный представитель ежемесячно, в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности по профилю "Нефрология" (областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Костромы", областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Галичская окружная больница", областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф."), в зависимости от их местонахождения заявление о выплате компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку (далее - заявление).

При первичном обращении гражданина в медицинскую организацию к заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя либо его законного представителя (с предъявлением оригинала, если копия нотариально не заверена), а также документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя;

2) копия документа, содержащего реквизиты счета заявителя (в случае перечисления компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива на счет, открытый заявителем в кредитной организации);

3) справка медицинской организации, подтверждающая получение заявителем процедуры программного гемодиализа, заверенная подписью заведующего отделением гемодиализа медицинской организации, согласно приложению N 2 к настоящему Порядку;

4) справка, подтверждающая отнесение гражданина к категориям граждан, указанным в абзаце первом пункта 2 настоящего Порядка, выданная врачебной комиссией государственной медицинской организации Костромской области по месту жительства гражданина.

При последующих обращениях гражданина в медицинскую организацию к заявлению прилагается документ, указанный в подпункте 3 настоящего пункта.

5. Медицинская организация в течение 3 рабочих дней со дня регистрации заявления и документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка:

1) осуществляет проверку полноты и достоверности сведений в документах, указанных в пункте 4 настоящего Порядка;

2) принимает решение о выплате компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива либо об отказе в ее выплате.

6. Медицинская организация письменно уведомляет заявителя о принятом решении не позднее 2 рабочих дней со дня принятия решения о выплате компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива или об отказе в ее выплате с указанием причин отказа и порядка обжалования.

7. Основаниями для отказа в выплате компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива являются:

1) обращение с заявлением гражданина, не относящегося к категориям граждан, указанным в абзаце первом пункта 2 настоящего Порядка;

2) непредставление (представление не в полном объеме) документов, предусмотренных пунктом 4 настоящего Порядка;

3) предоставление недостоверных сведений в документах, указанных в пункте 4 настоящего Порядка.

Отказ в выплате компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива по основаниям, указанным в подпунктах 1 - 3 настоящего пункта, не является препятствием для повторного обращения гражданина в случае устранения причин, послуживших основанием для отказа.

8. Перечисление компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива осуществляется медицинской организацией в срок не позднее 10 рабочих дней со дня принятия решения о выплате компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива через кредитную организацию или Управление Федеральной почтовой связи Костромской области - филиал Федерального государственного унитарного предприятия "Почта России" по выбору гражданина.

9. Действия (бездействие), решения медицинской организации, должностных лиц медицинской организации, осуществляемые (принимаемые) в ходе рассмотрения заявления и документов граждан, могут быть обжалованы в досудебном (внесудебном) порядке в департамент здравоохранения Костромской области, заместителю губернатора Костромской области, координирующему работу по вопросам реализации государственной и выработке региональной политики в сфере здравоохранения и лекарственного обеспечения граждан, и (или) в судебном порядке.

10. Контроль за целевым расходованием средств, предусмотренных на выплату компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива, обеспечивают департамент здравоохранения Костромской области и департамент финансового контроля Костромской области в соответствии с установленными полномочиями.

Приложение N 1
к порядку
предоставления гражданам, больным
хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, постоянно проживающим
на территории Костромской области, компенсации
части расходов на оплату автомобильного топлива
при проезде на автомобильном транспорте
личного пользования к месту лечения (получения
процедуры гемодиализа) в медицинских
организациях, расположенных на территории
Костромской области вне населенного
пункта проживания гражданина, и обратно

ФОРМА

                                   В ____________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                   дата рождения _______________________,

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выплате компенсации части расходов на оплату

           автомобильного топлива при проезде на автомобильном

              транспорте личного пользования к месту лечения

             (получения процедуры гемодиализа) в медицинских

           организациях, расположенных на территории Костромской

                области вне населенного пункта проживания

                         гражданина, и обратно

     Я, _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

прошу    выплатить    мне   компенсацию    части   расходов   на   оплату

автомобильного  топлива  при  проезде на автомобильном транспорте личного

пользования    к   месту  лечения  (получения  процедуры  гемодиализа)  в

медицинских    организациях,   расположенных  на  территории  Костромской

области  вне  населенного  пункта  проживания  гражданина,  и  обратно  в

соответствии   с  постановлением  администрации  Костромской  области  от

10 сентября  2015 года  N 312-а  "О  проезде граждан, больных хронической

почечной  недостаточностью  терминальной стадии, постоянно проживающих на

территории  Костромской  области,  к  месту  лечения (получения процедуры

гемодиализа)  в  медицинских  организациях,  расположенных  на территории

Костромской области, и обратно".

     Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислить через кредитную организацию/УФПС

Костромской области - филиал ФГУП "Почта России" (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации, сведения о реквизитах счета

          для перечисления выплаты, номер почтового отделения)

     Даю   согласие  департаменту  здравоохранения  Костромской  области,

областным  государственным  медицинским  организациям  в  соответствии со

статьей 9    Федерального    закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств    автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

получения  компенсации  части  расходов  на оплату автомобильного топлива

при  проезде  на  автомобильном  транспорте  личного  пользования к месту

лечения  (получения  процедуры  гемодиализа)  в медицинских организациях,

расположенных  на  территории  Костромской области вне населенного пункта

проживания гражданина, и обратно.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

__________ ____________________________________________________

 (подпись)                      (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ года

Приложение N 2
к порядку
предоставления гражданам, больным
хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, постоянно проживающим
на территории Костромской области, компенсации
части расходов на оплату автомобильного топлива
при проезде на автомобильном транспорте
личного пользования к месту лечения (получения
процедуры гемодиализа) в медицинских
организациях, расположенных на территории
Костромской области вне населенного
пункта проживания гражданина, и обратно

ФОРМА

ШТАМП

медицинской организации

                                СПРАВКА

                   о посещении отделения гемодиализа

          _______________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

             пациентом и сопровождающим его на лечение лицом

                      за ________________ 20__ года

                              (месяц)

Ф.И.О. пациента	Дата и время получения процедуры гемодиализа	Ф.И.О. лица, сопровождающего пациента для получения процедуры гемодиализа <*>	Подпись лица, сопровождающего пациента для получения процедуры гемодиализа *	Подпись старшей медсестры
1	2	3	4	5

Заведующий отделением

гемодиализа медицинской организации

_______________ _______________________________________________

   (подпись)                        (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

_____________________

<*> Для пациентов, требующих  сопровождения  третьих лиц  по  медицинским

показаниям.