Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении информации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления информации
департаментом культуры Костромской
области организациям, гражданам
на основе документов архивных
фондов Костромской области,
других архивных документов

             Форма заявления о предоставлении информации

В______________________________________ (департамент культуры Костромской области) от ____________________________________ (Ф.И.О. (наименование), место жительства _______________________________________ (место нахождения) заявителя, телефон, _______________________________________ адрес электронной почты) Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ ______________________________________ (номер, кем и когда выдан)

                              Заявление

           о предоставлении информации для физических лиц

Прошу предоставить мне информацию по вопросу ____________________________

________________________________________________________________________.

                           (тематика запроса)

_________________________________________________________________________

    (указывается вид запрашиваемого документа или излагается просьба

  предоставить возможность работы с документами государственного архива

                             в читальном зале)

_________________________________________________________________________

       (сведения, интересующие заявителя и хронологические рамки

                       запрашиваемой информации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(в зависимости от содержания запроса заявителем могут быть предоставлены

           следующие сведения, необходимые для предоставления

                        государственной услуги:

_________________________________________________________________________

об образовании - название и адрес учебного заведения,   факультет,   даты

поступления и окончания учебы;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

о стаже работы (службы) - название, ведомственная подчиненность  и  адрес

органа,   организации,   номер воинской   части, время   работы (службы),

занимаемые должности;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

о награждении   государственными   и ведомственными  наградами - название

награды,   дата награждения,  место работы (службы) в период награждения,

название   организации,   представившей   к   награде,   ее ведомственная

подчиненность;

_________________________________________________________________________

       (иные сведения, позволяющие осуществить поиск документов,

                  необходимых для исполнения запроса).

Форма получения заявителем информации:

/--\

|  | архивной справки;

\--/

/--\

|  | архивная выписка;

\--/

/--\

|  | архивная копия;

\--/

/--\

|  | информационного письма;

\--/

/--\

|  | тематический перечень;

\--/

/--\

|  | тематическая подборка копий архивных документов;

\--/

/--\

|  | тематический обзор архивных документов;

\--/

/--\

|  | ответ об отсутствии запрашиваемых сведений;

\--/

/--\

|  | рекомендация о дальнейших путях поиска необходимой информации;

\--/

/--\

|  | уведомление о направлении  соответствующих  запросов на исполнение в

\--/ другие органы и организации.

Количество экземпляров: ________.

Укажите способ уведомления о ходе предоставления государственной услуги:

/--\

|  | посредством телефонного звонка;

\--/

/--\

|  | посредством электронной почты;

\--/

/--\

|  | укажите иной способ _____________________________________________.

\--/

Укажите способ предоставления результата рассмотрения запроса:

/--\

|  | лично;

\--/

/--\

|  | почтой;

\--/

/--\

|  | электронной почтой;

\--/

/--\

|  | через Единый портал Костромской области;

\--/

/--\

|  | укажите иной способ __________________________________________.

\--/

     Заявителю  известно,  что  в  соответствии  с  подпунктом 4 пункта 1

статьи 6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных

данных"  департамент  культуры Костромской области осуществляет обработку

персональных  данных субъекта персональных данных, указанных в заявлении,

в    целях  и  объеме,  необходимых  для  предоставления  государственной

услуги. [1]

"___" ______________ 20__ г.                 _________________

          (дата)                                 (подпись)

[1] для случаев обращения с запросом представителя заявителя.