Приложение N 6. Расписка в приеме документов

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления информации
департаментом культуры Костромской
области организациям, гражданам
на основе документов архивных
фондов Костромской области,
|ругих архивных документов

                [Герб]

              ДЕПАРТАМЕНТ

               КУЛЬТУРЫ

          КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Молочная гора ул., д. 6а, Кострома, 156000

тел. (4942)31-40-75, факс (4942) 31-34-53

         E-mail: dkko@adm44.ru

  ОКПО 50121097, ОГРН 1024400530417,

     ИНН/КПП 4401026324/440101001

от "__" __________20____г. N_______

На N_______ от "____"__________20____г.

                    РАСПИСКА В ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ

Заявление и документы от ________________________________________ приняты

                             (Ф.И.О., наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., специалиста принявшего заявление и документы)

Регистрационный номер ______ дата________________________________

Подпись специалиста

принявшего заявление и документы ________________ расшифровка подписи