Приложение. Заявление о согласовании мест посадки и высадки пассажиров на территории Костромской области при перевозке пассажиров и багажа по заказу более трех раз в течение одного месяца

Приложение
к Порядку
согласования мест посадки
и высадки пассажиров на территории
Костромской области при перевозке
пассажиров и багажа по заказу более
трех раз в течение одного месяца

ФОРМА

                                        Директору департамента транспорта

                                        и дорожного хозяйства

                                        Костромской области

от ______________________________________________________________________

                   (наименование заявителя - перевозчика)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о согласовании мест посадки и высадки

            пассажиров на территории Костромской области при

           перевозке пассажиров и багажа по заказу более трех

                       раз в течение одного месяца

     Прошу  согласовать  места посадки и высадки пассажиров на территории

Костромской  области  для  осуществления перевозки пассажиров и багажа по

заказу более трех раз в течение одного месяца

     Сведения    о    заявителе    (наименование    юридического    лица,

индивидуального  предпринимателя,  ИНН,  лист  записи  либо свидетельство

ОГРН или ОГРНИП), в том числе участников договора простого товарищества:

     1.   Адрес  заявителя,  на  который  необходимо  выслать  письменное

уведомление о согласовании (отказе в согласовании):

     2. Адрес электронной почты, телефон, факс:

     4. Список мест посадки и высадки пассажиров:

N п/п	Маршрут	Адрес места посадки	Адрес места высадки	Дата посадки и высадки пассажиров	Время посадки и высадки пассажиров

     5.  Номер  и  дата  выдачи лицензии на осуществление деятельности по

перевозкам пассажиров автомобильным транспортом (при наличии).

     Приложение:

     2. ________________________________________________________