Приложение N 2. Заявление о предоставлении социального сопровождения

Приложение N 2
к Правилам
предоставления социального
сопровождения организациями
социального обслуживания,
находящимися в ведении
Костромской области

                                    _____________________________________

                                    (наименование организации социального

                                    _____________________________________

                                          обслуживания, в которую

                                         предоставляется заявление)

                                    от _________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество (при

                                    _____________________________________

                                                наличии)  гражданина)

                                    _____________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность)

                                    _____________________________________

                                         (сведения о месте проживания

                                                  (пребывания)

                                    _____________________________________

                                      на территории Российской Федерации)

                                    _____________________________________

                                         (контактный телефон, e-mail

                                    _____________________________________

                                                  (при наличии))

                             Заявление

           о  предоставлении социального сопровождения

     Прошу оказать содействие в предоставлении __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (медицинской,    психологической,    педагогической,    юридической,