Приложение N 2. Заявление о предоставлении социального сопровождения

Приложение N 2
к Правилам
предоставления социального
сопровождения организациями
социального обслуживания,
находящимися в ведении
Костромской области

                                    _____________________________________

                                    (наименование организации социального

                                    _____________________________________

                                          обслуживания, в которую

                                         предоставляется заявление)

                                    от _________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество (при

                                    _____________________________________

                                                наличии)  гражданина)

                                    _____________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность)

                                    _____________________________________

                                         (сведения о месте проживания

                                                  (пребывания)

                                    _____________________________________

                                      на территории Российской Федерации)

                                    _____________________________________

                                         (контактный телефон, e-mail

                                    _____________________________________

                                                  (при наличии))

                             Заявление

           о  предоставлении социального сопровождения

     Прошу оказать содействие в предоставлении __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (медицинской,    психологической,    педагогической,    юридической,

социальной)  помощи,  не  относящейся  к  социальным  услугам (социальное

                            сопровождение)

     Основанием для предоставления социального сопровождения является:

_________________________________________________________________________

  (указать  реквизиты  индивидуальной  программы получателя социальных

                                   услуг)

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

________________________________________________________________________.

                         (согласен/не согласен)

___________ (_________________________) "__" __________________ года

 (подпись)           (Ф.И.О.)             дата заполнения заявления

     К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов