Приложение 1. Порядок межведомственного взаимодействия медицинских организаций, подведомственных департаменту здравоохранения Костромской области, организаций социального обслуживания населения, подведомственных департаменту по труду и социальной защите населения Костромской области, при оказании медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в Костромской области

Приложение 1
к приказу

Порядок
межведомственного взаимодействия медицинских организаций, подведомственных департаменту здравоохранения Костромской области, организаций социального обслуживания населения, подведомственных департаменту по труду и социальной защите населения Костромской области, при оказании медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в Костромской области

1. Порядок организации медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в Костромской области разработан с целью совершенствования механизмов междисциплинарного и межведомственного взаимодействия между медицинскими организациями, подведомственными департаменту здравоохранения Костромской области, организациями социального обслуживания населения Костромской области, подведомственными департаменту социальной защиты населения Костромской области, для обеспечения преемственности ведения лиц пожилого и старческого возраста, с целью сохранения или восстановления их способности к самообслуживанию, физической и функциональной активности, независимости от посторонней помощи в повседневной жизни.

2. Участники межведомственного взаимодействия:

медицинские организации, подведомственные департаменту здравоохранения Костромской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, согласно приложению 2 к настоящему приказу;

медицинские организации, подведомственные департаменту здравоохранения Костромской области, оказывающие специализированную медицинскую помощь, согласно приложению 2 к настоящему приказу;

государственные организации социального обслуживания населения, подведомственные департаменту социальной защиты населения Костромской области, и негосударственные организации социального обслуживания, включенные в реестр поставщиков социальных услуг (далее - организации социального обслуживания населения), согласно приложению 3 к настоящему приказу;

3. Объектом межведомственного взаимодействия является гражданин старше 60 лет с синдромом старческой астении, хроническими заболеваниями (состояниями), которые снизили его способность к самообслуживанию и увеличили нуждаемость в медико-социальной помощи.

4. Выявление лиц пожилого и старческого возраста, нуждающихся в оказании медико-социальной помощи (объекта межведомственного взаимодействия), осуществляется медицинскими и социальными работниками при выполнении своих должностных обязанностей, а также при поступлении в медицинские организации, организации социального обслуживания населения, указанные в приложениях 2 и 3 к настоящему приказу, соответствующей информации от физических и юридических лиц.

5. Междисциплинарное и межведомственное взаимодействие осуществляется по следующим направлениям:

обмен информацией о лицах пожилого и старческого возраста, нуждающихся в оказании медико-социальной помощи;

обмен информацией, используемой при предоставлении медико-социальных услуг;

участие в работе гериатрической бригады;

проведение совместных мероприятий в рамках реализации на территории Костромской области пилотного проекта система долговременного ухода за гражданами пожилого и инвалидами;

решение иных вопросов, возникающих в процессе межведомственного взаимодействия.

6. Обмен информацией между участниками межведомственного взаимодействия осуществляется как на бумажном носителе, так и в электронной форме в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и статьи 13 "Соблюдение врачебной тайны" Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

7. Обмен информацией, используемой при реализации мероприятий медико-социального сопровождения и организации социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста, осуществляется путем направления запросов участникам межведомственного взаимодействия, в распоряжении которых находится соответствующая информация.

8. Участник межведомственного взаимодействия в срок не более семи рабочих дней (если иные сроки не установлены действующим законодательством) со дня поступления запроса подготавливает и направляет ответ на поступивший запрос.

9. Информация о лицах пожилого и старческого возраста, нуждающихся в медико-социальной помощи, оформляется по рекомендуемой форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку межведомственного взаимодействия.

10. В медицинских организациях, подведомственных департаменту здравоохранения Костромской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, указанных в приложении 2 к настоящему приказу, с целью выявления у пациентов пожилого и старческого возраста синдрома старческой астении, определения структуры синдрома старческой астении, степени его выраженности, определения тактики лечебно-реабилитационных мероприятий и мер социальной поддержки проводится комплексная гериатрическая оценка (далее - КГО) пациента.

10.1. В случае самостоятельного обращения пациента в возрасте старше 60 лет в медицинскую организацию его направление на первый этап КГО осуществляет сотрудник регистратуры медицинской организации при отсутствии в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, данных исследований первого этапа КГО за последний год.

10.2. Первый этап КГО - доврачебный, проводится не реже 1 раза в год.

В случае самостоятельного обращения лиц пожилого и старческого возраста в медицинскую организацию первый этап КГО проводит медицинская сестра кабинета медицинской профилактики, или кабинета доврачебного приема пациентов, или гериатрического кабинета.

На первом этапе КГО проводятся следующие исследования:

- антропометрические исследования пациента (рост, вес, индекс массы тела);

- кистевая динамометрия;

- тестирование лиц пожилого и старческого возраста с целью выявления синдрома старческой астении (исследование по шкале "Возраст не помеха", минимальное психологическое исследование (Mini Cog); оценки функциональных способностей стареющего человека по шкале Katz ADL.) по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку межведомственного взаимодействия.

Результаты первого этапа КГО вносятся в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. С учетом интерпретации результатов первого этапа КГО информация о пациенте передается врачу-гериатру.

10.3. Второй этап КГО - врачебный.

Проводится врачом-терапевтом участковым, врачами-специалистами, которые проводят осмотр пациента, объективные, лабораторные и инструментальные методы исследования, определяют диагноз и тактику лечения. По результатам первого этапа КГО выявляются пациенты с синдромом старческой астении, и они направляются на консультацию к врачу-гериатру.

Информация о пациенте с синдромом старческой астении передается врачу-гериатру.

10.4. Третий этап КГО - этап специализированной гериатрической помощи. Осуществляется в гериатрическом кабинете врачом-гериатром и медицинской сестрой.

На данном этапе проводятся следующие исследования (по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку межведомственного взаимодействия):

исследование базовой активности в повседневной жизни по шкале Бартел - ADL;

оценка повседневной инструментальной активности (Шкала IADL);

исследование равновесия и походки по шкале Willifms B.A.;

исследование когнитивных функций с использованием шкалы оценки психического статуса (ММSE);

проведение гериатрического теста на депрессию (по показаниям);

оценка функциональных возможностей пациента с использованием следующих тестов: Тест "Встань и иди", "Тандем-тест", функциональный тест достижимости; оценка способности выполнения основных функций.

11. Маломобильным лицам пожилого и старческого возраста КГО проводится на дому медицинской сестрой участковой или медицинской сестрой гериатрического кабинета, врачом-гериатром.

12. По завершении проведения КГО лицам пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении врач-гериатр оформляет карту КГО и индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий пациента с синдромом старческой астении, включающий фармакотерапию, реабилитационные мероприятия, меры социальной и психологической адаптации, по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку межведомственного взаимодействия.

13. Лица пожилого и старческого возраста, при наличии синдрома старческой астении, хронических заболеваний (состояний), которые снизили их способность к самообслуживанию, подлежат диспансерному учету у врача-гериатра и (или) врачей-специалистов.

14. При отсутствии в штате медицинской организации врача-гериатра врач-терапевт участковый составляет индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий пациента с синдромом старческой астении, включающий фармакотерапию, реабилитационные мероприятия, меры социальной и психологической адаптации, по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку межведомственного взаимодействия и осуществляет контроль за его реализацией.

15. Повторное КГО проводится не реже 1 раза в год, позволяет оценить динамику клинических проявлений, структуры и выраженности синдрома старческой астении и провести коррекцию индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий. По медицинским показаниям (острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства, другие острые состояния) проводится внеочередное КГО.

16. Карта КГО пациента пожилого и старческого возраста вклеивается в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

17. Выполнение индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий осуществляется врачом-терапевтом участковым или врачом-гериатром во взаимодействии с врачами-специалистами и социальными работниками. При этом врач-гериатр осуществляет координацию данного процесса и контроль за выполнением индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий.

18. Информация о лицах пожилого и старческого возраста с признаками старческой астении, нуждающихся в мерах социальной поддержки, с копией индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий пациента передается в организации социального обслуживания для принятия решений по определению нуждаемости в предоставлении социальных услуг, оказании мер социальной поддержки.

19. Организации социального обслуживания, указанные в приложении 3 к настоящему приказу:

определяют нуждаемость гражданина в предоставлении срочных социальных услуг;

организуют посещение пациента на дому и составление акта оценки условий жизнедеятельности лиц пожилого и старческого возраста;

определяют нуждаемость гражданина в предоставлении социальных услуг в полустационарной, стационарной форме, форме социального обслуживания на дому;

разрабатывают и согласовывают с гражданином индивидуальную программу предоставления социальных услуг (далее - ИППСУ) с учетом индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий, выданного медицинской организацией;

производят сверку о предоставлении гражданину полагающихся пособий, компенсаций и прочих установленных действующим законодательством мер социальной поддержки.

предоставляют в медицинскую организацию копии акта оценки условий жизнедеятельности граждан пожилого и старческого возраста и ИППСУ.

20. Пациентам пожилого и старческого возраста, проживающим в стационарных организациях социального обслуживания для граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - домах-интернатах), первый и второй этапы КГО проводятся по месту их проживания медицинскими работниками домов-интернатов. Третий этап КГО (специализированная гериатрическая помощь) проводится врачом-гериатром медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь взрослому населению по профилю "гериатрия", при осуществлении выездной работы (гериатрической бригадой).

21. Выполнение индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий маломобильным пациентам пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении, проживающих в домах-интернатах, осуществляется врачами-специалистами, работающими в домах-интернатах.

22. При медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь взрослому населению по профилю "гериатрия", создается гериатрическая бригада в составе: врач-гериатр, медицинская сестра гериатрического кабинета, социальный работник (по мере необходимости), врачи-специалисты различных профилей (по мере необходимости).

23. Привлечение для работы в составе гериатрической бригады врачей-специалистов, социальных работников, психологов из различных организаций осуществляется на основании заключенных договоров с соответствующими медицинскими организациями и организациями социального обслуживания населения.

24. Специалисты гериатрической бригады выезжают на дом к маломобильным пациентам пожилого и старческого возраста для решения следующих задач:

проведение осмотра пациенту врачами-специалистами;

проведение диспансеризации;

проведение лечебных процедур и манипуляций;

проведение лечения в дневном стационаре на дому;

решение вопроса о направлении на стационарное лечение в гериатрические отделения;

решение вопроса о направлении на стационарное лечение в многопрофильные медицинские организации или специализированные медицинские организации;

составление акта оценки условий жизнедеятельности граждан пожилого и старческого возраста;

определение нуждаемости гражданина в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, форме социального обслуживания на дому;

иные вопросы, касающиеся организации и предоставления мер медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста.