Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
комитета по
физической культуре и
спорту Костромской области
от 22 августа 2018 года N 177

                                        Председателю комитета

                                        по физической культуре и спорту

                                        Костромской области

                                        _________________________________

                                        от

                                        ________________________________,

                                        проживающего (ей) по

                                        адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        номер телефона __________________

                                        адрес электронной почты

                                        _________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        серия, номер ____________________

                                        ________________________________,

                                        дата выдачи _____________________

                                        кем выдан _______________________

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о назначении ежемесячного денежного

                содержания спортсменам высокого класса, тренерам

              спортсменов высокого класса, лицам, имеющим почетное

        звание "Заслуженный тренер СССР", "Заслуженный тренер РСФСР",

                       "Заслуженный тренер России"

     Прошу  назначить мне   ежемесячное   денежное   содержание в размере

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

Прилагаю следующие документы:

      Копию документа, удостоверяющего личность;

       Сведения  (документы), подтверждающие факт постоянного проживания

на территории Костромской области;

       Документ,  подтверждающий  факт  завоевания  звания  чемпиона или

призера    Олимпийский   игр,  Паралимпийских  игр,  Сурдлимпийских  игр,

заверенный  федерацией (региональным отделением, ассоциацией) Костромской

области    по    соответствующему    виду    спорта,  либо  организацией,

представляющей   паралимпийский  и  сурдлимпийский  спорт  в  Костромской

области,  либо  всероссийской федерацией по соответствующему виду спорта,

либо образовательной организацией, к которой прикреплен спортсмен;

       Реквизиты  кредитной  организации  с  указанием  расчетного счета

получателя средств для перечисления денежных средств;

       Выписка  из  протокола  соревнований  с  экземпляром  перевода на

русском    языке,   (региональным  отделением,  ассоциацией)  Костромской

области    по    соответствующему    виду    спорта,  либо  организацией,

представляющей   паралимпийский  и  сурдлимпийский  спорт  в  Костромской

области,  либо  всероссийской федерацией по соответствующему виду спорта,

либо образовательной организацией, к которой прикреплен спортсмен;

      Документ, подтверждающий присвоение спортивного звания;

         Документ,    подтверждающий   зачисление  спортсмена  на  этапы

подготовки  к  тренеру (выписка из приказа образовательной организации) в

период  не  менее  двух  лет  непосредственно  до  завоевания  им  звания

чемпиона  или призера Олимпийских игр, Паралимпийских игр, Сурдлимпийских

игр;

       Документ,  подтверждающий  присвоение  звания "Заслуженный тренер

СССР", "Заслуженный тренер РСФСР", "Заслуженный тренер России";

        Сведения  (документы)  о  подтверждении  подготовки  спортсменов

высокого  класса,  представляющим на спортивных соревнованиях Костромскую

область,  заверенный спортивной организацией, в которой трудоустроен (был

трудоустроен) тренер.

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации и недостоверных сведений.

     Против проверки, представленных мною сведений, не возражаю.

     С  порядком назначения ежемесячного денежного содержания спортсменам

высокого  класса,  тренерам  спортсменов  высокого класса, лицам, имеющим

почетное  звание  "Заслуженный  тренер СССР", "Заслуженный тренер РСФСР",

"Заслуженный тренер России" ознакомлен(а).

     В    соответствии   со  статьей 9  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие комитету по

физической  культуре  и  спорту  Костромской  области  на  обработку моих

персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме,

необходимых  для  предоставления  государственной  услуги по назначению и

выплате  ежемесячного  денежного  содержания спортсменам высокого класса,

тренерам  спортсменов  высокого  класса,  лицам,  имеющим почетное звание

"Заслуженный  тренер  СССР",  "Заслуженный  тренер  РСФСР",  "Заслуженный

тренер  России", постоянно проживающим на территории Костромской области,

а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3

Федерального закона "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

     Способ   получения  уведомления  об  окончании  хода  предоставления

государственной    услуги  и  результата  предоставления  государственной

услуги:

     "__" __________ 20__ г.                _____________________________

                                                  (подпись, Ф.И.О.)