Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
департамента
экономического развития
Костромской области
от 31 августа 2018 года N 8

ФОРМА

                                                   Директору департамента

                                                  экономического развития

                                                      Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переоформлении лицензии или приложения к лицензии

                   индивидуального предпринимателя

                          (нужное подчеркнуть)

     Дата подачи заявления "___" ______________________ г.

Фамилия

Имя

Отчество

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Адрес местожительства

Индекс

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Паспортные данные

Серия

Номер

Когда выдан паспорт

Кем выдан паспорт

Лицензируемый вид деятельности

Лицензия

Дата

рег. N

серия и номер

Лицензия переоформляется в связи с (нужное подчеркнуть)
изменением имени индивидуального предпринимателя
изменением места жительства индивидуального предпринимателя
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
изменением в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг
Новые сведения о лицензиате
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Свидетельство	серия		номер		Дата
Выдано

Контактный телефон:

Факс:

E-mail:

Подпись заявителя ________________

__________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Наименование
Номер
Дата
Сумма

Перечень  документов,  приложенных  к  заявлению, прописан в  прилагаемой

описи документов.

Заполняется представителем лицензирующего органа или ОГУ "МФЦ":

Документы приняты "___" ___________ 20__ г. рег. N ______ _______________________ (подпись ответственного лица)

     Я, _______________________________________________________________.,

                                 Ф.И.О

____________________________________ выдан _____________________________,

(документ, удостоверяющий личность)

в     соответствии    со   статьей 9   Федерального   закона  от  27 июля

2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"  даю  департаменту

экономического  развития  Костромской  области  на  автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных, а именно: фамилии, имени, отчества (последнее - при

наличии), адреса места жительства, паспортных данных, ИНН.

     Согласие   на  использование  персональных  данных  дается  в  целях

использования   при  совершении  действий,  связанных  с  лицензированием

деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработки  и  реализации  лома

черных металлов, цветных металлов.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     "____" ____________ 20__г. __________ ___________________________

                                 (подпись)             ФИО

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от    27 июля    2006 года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" ____________ 20__г. __________ ___________________________

                                 (подпись)             ФИО