Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента
экономического развития
Костромской области
от 31 августа 2018 года N 8

ФОРМА

                                                   Директору департамента

                                                  экономического развития

                                                      Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) или

  копии лицензии (приложения к лицензии) индивидуальному предпринимателю

                         (нужное подчеркнуть)

     Прошу выдать _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального

     предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

Дубликат  или  копию  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии   на

осуществление ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается лицензируемый вид деятельности, серия и номер лицензии)

Место жительства: _______________________________________________________

     (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: ____________________________________________________

             (указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя,

                           контактный телефон, E-mail)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________

_________________________________________________________________________

               (указываются наименование, номер, дата, сумма)

                                  _________________ _____________________

                                  (подпись, печать)  (инициалы, фамилия)

"___" ____________ 201_ г.

     Я, _______________________________________________________________.,

                                     Ф.И.О

______________________________________ выдан ___________________________,

  (документ, удостоверяющий личность)

в     соответствии    со   статьей 9   Федерального   закона  от  27 июля

2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"  даю  департаменту

экономического  развития  Костромской  области  на  автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных, а именно: фамилии, имени, отчества (последнее - при

наличии), адреса места жительства, паспортных данных, ИНН.

     Согласие   на  использование  персональных  данных  дается  в  целях

использования   при  совершении  действий,  связанных  с  лицензированием

деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработки  и  реализации  лома

черных металлов, цветных металлов.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     "____" ____________ 20__г. __________ ___________________________

                                 (подпись)             ФИО

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от    27 июля    2006 года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" ____________ 20__г. __________ ___________________________

                                 (подпись)             ФИО