Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента
экономического развития
Костромской области
от 31 августа 2018 года N 8

ФОРМА

                                                   Директору департамента

                                                  экономического развития

                                                      Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

     Дата подачи заявления "___" ______________________ г.

Фамилия
Имя
Отчество

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе

Серия

Номер

Дата постановки на учет

Выдано

Адрес местожительства
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)

Паспортные данные
Серия
Номер
Когда выдан паспорт
Кем выдан паспорт

Сведения о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
ОГРН
Свидетельство		серия		номер		Дата
Выдано
Адрес местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1.
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)
2.
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)

Лицензируемый вид деятельности
Виды работ(услуг)

Контактный телефон:

Факс:

E-mail:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Наименование
Номер
Дата
Сумма

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Подпись заявителя _____________

_______________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Перечень  документов,  приложенных к  заявлению,  прописан  в прилагаемой

описи документов.

Заполняется представителем лицензирующего органа или ОГУ "МФЦ":

Документы приняты "___" ___________ 20__ г. рег. N ______ _______________________ (подпись ответственного лица)

     Я, _______________________________________________________________.,

                                    Ф.И.О

______________________________________ выдан ___________________________,

 (документ, удостоверяющий личность)

в    соответствии   со  статьей 9    Федерального   закона   от   27 июля

2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"  даю  департаменту

экономического  развития  Костромской  области  на  автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных, а именно: фамилии, имени, отчества (последнее - при

наличии), адреса места жительства, паспортных данных, ИНН.

     Согласие   на  использование  персональных  данных  дается  в  целях

использования   при  совершении  действий,  связанных  с  лицензированием

деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработки  и  реализации  лома

черных металлов, цветных металлов.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     "____" ____________ 20__г. __________ ___________________________

                                 (подпись)             ФИО

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от    27 июля    2006 года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" ___________ 20__г.  __________ __________________________";

                                 (подпись)             ФИО