Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
губернатора
Костромской области
от "31" августа 2018 г. N 195

                                      В департамент лесного хозяйства

                                      Костромской области

                                      пр-т Мира 128а, г. Кострома, 156013

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на проведение работ по геологическому изучению

  недр на землях лесного фонда без проведения рубки лесных насаждений,

          строительства объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

       заявителя, его местонахождение, почтовый адрес, банковские

_________________________________________________________________________

                   реквизиты - для юридического лица;

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для

  граждан, зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей

     Прошу  выдать  разрешение  на  выполнение  работ  по  геологическому

изучению  недр  на  землях  лесного  фонда  без  проведения  рубки лесных

насаждений, строительства объектов капитального строительства:

_________________________________________________________________________

    (местоположение и площадь земель лесного фонда, необходимых для

_________________________________________________________________________

  выполнения планируемых работ, обоснование использования лесов и срок

_________________________________________________________________________

           выполнения работ по геологическому изучению недр)

Приложения:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

     (подпись)                (расшифровка подписи заявителя)

     М.П.