Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента
экономического развития
Костромской области
от 14.09.2018 N 9

                                    Директору департамента экономического

                                    развития Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче лицензии, продлении срока действия лицензии,

      переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                        (нужное подчеркнуть)

                              Дата подачи заявления "__" ________ 20___г.

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________ Адрес электронной почты: ________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Адреса [1],   специализация,    КПП    обособленных   подразделений,

осуществляющих  лицензируемый  вид деятельности, включаемых (исключаемых)

из лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер

записи о создании юридического лица _____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Наименование банка и ____________________________________________________

номера расчетного счета в банке _________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицензируемый вид деятельности: розничная продажа  алкогольной  продукции

при оказании услуг общественного питания

Срок действия лицензии (указывается в месяцах, в годах)___________________

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять

Руководитель юридического лица (организации) ____________________________

_________________________________________________________________________

                                                    (подпись)

                                              М.П. (при наличии)

Ф.И.О. представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи

Документы приняты "__"__________ 20___ г. рег. N _____________

                                            (подпись ответственного лица)

К заявлению прилагаются: документы по описи

     [1]  При  оказании  услуг  общественного питания на железнодорожном,

водном  транспорте  общего  пользования  междугороднего  и международного

сообщения,  а также на железнодорожном, водном транспорте, не относящемся

к  транспорту  общего  пользования  вместо места нахождения обособленного

подразделения    указываются    регистрационные  данные  вагона-ресторана

(вагона-кафе,    вагона-буфета),    водного    судна,  присвоенные  им  в

установленном порядке для соответствующих транспортных средств.