Приложение 4. Заявление кандидата в члены Общественной палаты Костромской области о согласии на утверждение его кандидатуры

Приложение 4

Утвержден
постановлением
Костромской областной Думы
от 17 сентября 2018 г. N 945

Форма

                             Заявление

                кандидата в члены Общественной палаты

             Костромской области о согласии на утверждение

                           его кандидатуры

Я, ______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения, образование, основное место работы или службы,

_________________________________________________________________________

    занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

_________________________________________________________________________

    или службы - род занятий), адрес постоянного места жительства и

_________________________________________________________________________

    регистрации, контактный телефон, сведения о судимости, гражданстве

_________________________________________________________________________

               другого государства (других государств).

_________________________________________________________________________

даю согласие на утверждение моей кандидатуры в члены Общественной  палаты

Костромской области.

                   ____________ / ______________________________________/

                      подпись               Ф.И.О. полностью

"__" ___________ 20__ года