Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
муниципальной услуги по предоставлению
земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности, и земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного хозяйства
в границах населенного пункта, садоводства, дачного
хозяйства, гражданам и крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его
деятельности без проведения торгов

ФОРМА

                                (заявитель - гражданин)

                                Главе администрации Чухломского

                                муниципального района Костромской области

                                _______________________________________

                                от (ФИО) _____________________________,

                                проживающего по адресу ________________

                                _______________________________________

                                документ, удостоверяющий личность,

                                _______________________________________

                                (номер, кем и когда выдан)

                                адрес электронной почты _______________

                                _______________________________________

                                тел. __________________________________

                                  (заявитель - юридическое лицо/

                                   индивидуальный предприниматель)

                                Главе администрации Чухломского

                                муниципального района Костромской области

                                _______________________________________

                                от ____________________________________

                                    (наименование юридического лица /

                                   ФИО индивидуального предпринимателя)

                                ИНН ___________________________________

                                ОГРН __________________________________

                                находящегося по адресу: _______________

                                _______________________________________

                                в лице ________________________________

                                _______________________________________

                                    (ФИО и должность представителя

                                        юридического лица)

                                действующего на основании _____________

                                адрес электронной почты _______________

                                _______________________________________

                                тел. __________________________________

                                Заявление

Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу ___________

________________________________________________________________________,

       (указывается район (городской округ), сельское поселение,

                         улица, дом, литер)

с кадастровым номером 44:____:__________:_________, площадью _____ кв. м,

в (вид права) __________________________________________________________,

сроком (для права аренды)_______________________________________________,

для использования в целях ______________________________________________,

     основание  предоставления  земельного  участка без проведения торгов

(из  числа  оснований  предусмотренных  пунктом 2  статьи 39.3, пунктом 2

статьи 39.6        Земельного        кодекса     Российской    Федерации)

_________________________________________________________________________

     вид    права,  на  котором  заявитель  желает  приобрести  земельный

участок,  если  предоставление  земельного участка возможно на нескольких

видах права ____________________________________________________________,

     реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________

_________________________________________________________________________

     реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ___

_________________________________________________________________________

     Заявителю    известно,   что  в  соответствии  с  пп. 4  п. 1  ст. 6

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

наименование  ОМС  осуществляет  обработку  персональных  данных субъекта

персональных    данных,    указанных  в  заявлении,  в  целях  и  объеме,

необходимых для предоставления муниципальной услуги.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

Способ получения документов,  сопровождающих предоставление муниципальной

услуги: _________________________________________________________________

Способ предоставления результата рассмотрения заявления:_________________

__________________ ______________________ "___" ________ 20__ г.

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)