Приложение 1. Подписной лист на самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения

Приложение 1
к Избирательному кодексу
Костромской области

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

            (наименование выборного органа местного самоуправления)

________________________________

       (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

          указанием наименования избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

кандидата в члены _______________________________________________________

                  (наименование выборного органа местного самоуправления)

по ______________________________________________________________________

               (наименование или номер избирательного округа)

гражданина ______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

__________________________________________________________, ________ года

                     (гражданство)

рождения, работающего (являющегося) _____________________________________

________________________________________________________________________,

         (должность и место работы (службы), место обучения

                         или род занятий кандидата)

проживающего в __________________________________________________________

                                   (место жительства)

Другие сведения: * ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства **	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю: ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи) Дата рождения: _____________________________________ Адрес места жительства: _____________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Паспорт (документ, заменяющий паспорт гражданина): серия ____________, номер ___________, выдан ______________ _______________________________ (дата выдачи) (наименование или код выдавшего ____________________________________________________ его органа) ____________________________________________________ Подпись _________________________ Дата _____________

Подписной лист заверяю: кандидат__________________ (фамилия, имя, отчество) Подпись _________ Дата ______________

--------------------------------

     *  В  графе "Другие сведения" указываются: сведения об имевшейся или

имеющейся    судимости;    сведения   о  принадлежности  к  общественному

объединению,  если  о  членстве  в  нем  кандидат  указал  в  заявлении о

согласии  баллотироваться,  и  сведения о его статусе в этом общественном

объединении.   Если  кандидат  является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия    на  непостоянной  основе,  в  подписном  листе  указываются

сведения    об    этом    с    указанием   наименования  соответствующего

представительного органа.

     **    Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных    в    пункте 5    статьи 3    настоящего  Кодекса  реквизитов

(наименование   субъекта  Российской  Федерации,  района,  города,  иного

населенного  пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не

препятствует    его    однозначному    восприятию  с  учетом  фактических

особенностей места жительства.