Приложение 2. Подписной листы для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения членов выборного органа местного самоуправления

Приложение 2
к Избирательному кодексу
Костромской области

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

             (наименование выборного органа местного самоуправления)

________________________________

      (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов  в члены

_________________________________________________________________________

        (наименование выборного органа местного самоуправления)

от избирательного объединения __________________________________________.

                              (наименование избирательного объединения)

Список кандидатов возглавляют следующие кандидаты:

1. ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество; год рождения; должность и место работы

_________________________________________________________________________

  (службы), место обучения или род занятий кандидата; место жительства)

Другие сведения: * ______________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Другие сведения: * ______________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Другие сведения: * ______________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства **	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи) Дата рождения ______________________ ____________________________________ Адрес места жительства ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Паспорт (документ, заменяющий паспорт гражданина): серия ____________, номер __________, дата выдачи _______________________, наименование или код выдавшего его органа ____________________________ __________________________________ __________________________________ Подпись __________ Дата ___________

Подписной лист заверяю: кандидат_______________________ (фамилия, имя, отчество) Подпись______________________ Дата _________

--------------------------------

     *  В  графе "Другие сведения" указываются: сведения об имевшейся или

имеющейся    судимости;    сведения   о  принадлежности  к  общественному

объединению,  если  о  членстве  в  нем  кандидат  указал  в  заявлении о

согласии  баллотироваться,  и  сведения о его статусе в этом общественном

объединении.   Если  кандидат  является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия    на  непостоянной  основе,  в  подписном  листе  указываются

сведения    об    этом    с    указанием   наименования  соответствующего

представительного органа.

     **    Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных    в    пункте 5    статьи 3    настоящего  Кодекса  реквизитов

(наименование   субъекта  Российской  Федерации,  района,  города,  иного

населенного  пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не

препятствует    его    однозначному    восприятию  с  учетом  фактических

особенностей места жительства.