Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 июня 2018 г. - Приказ департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 13 июня 2018 г. N 458

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской области
государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение
в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день смерти
и не являлся пенсионером, а также
в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дня беременности
(с изменениями от 5 мая 2014 г.,
13 июня 2018 г.)

                                        В _______________________________

                                          (орган местного самоуправления)

                                        от ______________________________

                                            место постоянного жительства

                                        (место временного пребывания):

                                        ________________________________

                                             (нужное подчеркнуть)

                                        ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выплатить  мне  социальное  пособие  на  погребение  умершего

__________________________________________________,          проживавшего

(указать степень родства, если родственник, Ф.И.О.)

     по адресу: _________________________________________________________

     дата смерти ________, актовая запись _______, дата погребения ______

     Сообщаю,  что  умерший  на  день  смерти  не  подлежал обязательному

социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с  материнством  и  не  являлся  пенсионером,  а  также  подтверждаю, что

погребение осуществлялось мною за счет собственных средств.

     Паспортные данные получателя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Социальное пособие на погребение прошу перечислить в _______________

_________________________________,  на  счет N _________________________,

(наименование кредитной организации)

     или  отправить  через  предприятие  связи  N  ___________________ по

адресу: _________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен  на  обработку моих персональных данных в

органе        местного        самоуправления       Костромской    области

______________________________  на  период выплаты социального пособия на

погребение.

______________ Дата _______________ Подпись заявителя

Ф.И.О. специалиста ___________________________________________

Должность ____________________________________________________

Контактный телефон ___________________________________________