Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
городского округа
город Волгореченск
Костромской области
от 30.10.2018 N 701

"Приложение 1
к Положению
о порядке комплектования
муниципальных образовательных
организаций городского округа
город Волгореченск
Костромской области,
реализующих основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования

                               Заявление

            о постановке на учет для зачисления в дошкольное

                       образовательное учреждение

     Дата            Право на вне-/первоочередное             Дата

  заполнения                  зачисление                поступления в ДОУ

/--------------\/-------------------------------------\/----------------\

|              ||                                     ||                |

\--------------/\-------------------------------------/\----------------/

  Назначение группы (вид)                Предпочитаемое ДОУ

/--------------------------\/-------------\/-------------\/-------------\

|                          ||             ||             ||             |

\--------------------------/\-------------/\-------------/\-------------/

   Заявитель

       Фамилия                    Имя                   Отчество

/---------------------\/-----------------------\/-----------------------\

|                     ||                       ||                       |

\---------------------/\-----------------------/\-----------------------/

  Адрес регистрации

        Город/село                      улица              дом/квартира

/--------------------------\/----------------------------\/-------------\

|                          ||                            ||             |

\--------------------------/\----------------------------/\-------------/

  Адрес проживания

        Город/село                      улица              дом/квартира

/--------------------------\/----------------------------\/-------------\

|                          ||                            ||             |

\--------------------------/\----------------------------/\-------------/

  Паспорт

/---------------\/---------------------\/-------------------------------\

|серия          ||N                    ||дата выдачи                    |

\---------------/\---------------------/\-------------------------------/

Кем выдан

/---------------\/------------------------------------------------------\

|Код            ||Телефон/электронная почта                             |

\---------------/\------------------------------------------------------/

  Ребенок

       Фамилия                    Имя                   Отчество

/---------------------\/-----------------------\/-----------------------\

|                     ||                       ||                       |

\---------------------/\-----------------------/\-----------------------/

    Дата                Место рождения                  Серия, N

  рождения                                          св-ва о рождении

/-----------\/---------------------------------\/-----------------------\

|           ||                                 ||                       |

\-----------/\---------------------------------/\-----------------------/

Кем выдано

/----------------------------\/-----------------------------------------\

|Дата выдачи                 ||Регистрационный N св-ва                  |

\----------------------------/\-----------------------------------------/

  Адрес фактического проживания ребенка

Заявитель ________________/______________________________________________

              Подпись                        расшифровка

Документы принял

________________/___________________/_________/__________________________

      Дата            должность       подпись          расшифровка

Согласовано:

_______________________/_____________/___________________________________

       должность           подпись                 расшифровка

Заявителю  известно,  что  в соответствии с пп. 4 п. 1 ст. 6 Федерального

закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"   администрация

городского  округа  город  Волгореченск  Костромской области осуществляет

обработку  персональных  данных субъекта персональных данных, указанных в

заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной

услуги.".