Приложение N 2. Заявление на проведение государственного технического осмотра (передвижной) аттракционной техники

Приложение N 2
к временному положению
о порядке проведения
государственного технического
осмотра аттракционной техники
на территории Костромской области

ФОРМА

                                             В __________________________

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          на проведение государственного технического осмотра

                 (передвижной) аттракционной техники

Прошу ___________________________________________________________________

       (провести государственный технический осмотр (передвижной)

                       аттракционной техники)

_________________________________________________________________________

Место эксплуатации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, время эксплуатации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (для передвижной аттракционной техники,

                 используемой в передвижном режиме)

                   Сведения об аттракционной технике

Вид аттракционной техники
Наименование аттракционной техники
Предприятие-изготовитель
Заводской номер
Год выпуска

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                        (оборотная сторона)

           Сведения о владельце (арендаторе) аттракционной техники

Полное наименование юридического лица  (индивидуального предпринимателя),

Ф.И.О. физического лица _________________________________________________

_________________________________________________________________________

юридический адрес (место жительства) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица,

                            дом, квартира)

Телефон _________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________________

Код причины постановки на учет (КПП) ____________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ______________ _________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20___ года

Отметка инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, время осмотра аттракционной техники:

"______" _____________ 20___ года в ___ час ___ мин.

Подпись заявителя _______________

Выданы заявителю (сданы заявителем):

1. Свидетельство о регистрации аттракционной техники ____________________

_________________________________________________________________________

2. Талон (допуск на эксплуатацию аттракционной техники) _________________

_________________________________________________________________________

Инженер-инспектор гостехнадзора ______________ __________________________

                                  (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

"______" _____________ 20___ года