Приложение N 5. Талон (допуск на эксплуатацию аттракционной техники)

Приложение N 5
к временному положению
о порядке регистрации
аттракционной техники
на территории
Костромской области

ФОРМА

                                ТАЛОН

           (допуск на эксплуатацию аттракционной техники)

       серия ______ N ________________________________________

Наименование ____________________________________________________________

Марка ___________________________________________________________________

Заводской номер _____________________, номера агрегатов _________________

Владелец (арендатор) ____________________________________________________

Свидетельство о регистрации _____________________________________________

Организация, проводившая проверку технического состояния ________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, адрес, лицензия на проведение диагностики техсостояния)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инженер-инспектор гостехнадзора ______________ __________________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

"____" _____________ 20___ года