Приложение N 3. Заявление о временном направлении ребенка в областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Специализированный дом ребенка с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики"

Приложение N 3

Утверждена
приказом
департамента по труду
и социальной защите населения
Костромской области,
департамента здравоохранения
Костромской области
от 13 ноября 2018 г. N 814/611

ФОРМА

                                      Директору _________________________

                                               (наименование организации

                                               социального обслуживания,

                                        находящейся в ведении Костромской

                                      области, предоставляющей социальные

                                            услуги в форме социального

                                              обслуживания на дому и в

                                              полустационарной форме

                                              социального обслуживания)

                              Заявление

             о временном направлении ребенка в областное

         государственное бюджетное учреждение здравоохранения

      "Специализированный дом ребенка с органическим поражением

          центральной нервной системы с нарушением психики"

О себе сообщаю следующее:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт N ____________ серая _____________ выдан ________________________

_________________________________________________________________________

Семейное положение ______________ отношение к ребенку ___________________

Прошу направить моего ребенка ___________________________________________

                                             (ФИО ребенка)

____________________________________ "__" __________ 201__ года рождения,

в  областное  государственное   бюджетное   учреждение    здравоохранения

"Специализированный  дом  ребенка  с  органическим поражением центральной

нервной системы с нарушением психики" на срок "________" месяцев.

Причина _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  предупрежден(а),  что  в  случае  необоснованного  отказа забрать

ребенка  в  указанный  в  заявлении срок, а также отказа от участия в его

воспитании  (посещения,  получение  информации  по  телефону,  касающейся

ребенка)  администрация областного государственного бюджетного учреждения

здравоохранения    "Специализированный    дом    ребенка  с  органическим

поражением  центральной нервной системы с нарушением психики" имеет право

предъявить  в  суд  иск  о  лишении  меля  родительских  прав и взыскании

алиментов в пользу моего ребенка.

_______________________________________ _______________ _________________

            (Ф.И.О родителя)         (число, месяц, год) (личная подпись)