Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от "26" ноября 2018 г. N 476-а

ФОРМА

Фирменный бланк                             Директору департамента

или угловой штамп                           природных ресурсов и охраны

заявителя                                   окружающей среды

(при наличии)                               Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении права пользования участком недр местного значения

     Полное  наименование  и  организационно-правовая  форма  заявителя -

юридического лица: ______________________________________________________

     Фамилия, имя и отчество (в случае,  если  имеется)   индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для _____________________________________________________________________

                             (вид пользования)

     Срок пользования ___________________________________________________

     Местонахождение участка недр местного значения _____________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты санитарно-эпидемиологического  заключения  о  соответствии

водного объекта санитарным правилам  и условиям безопасного  для здоровья

населения использования водного объекта _________________________________

_________________________________________________________________________

                       (номер, дата документа)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Юридический, почтовый адрес - для юридического лица ________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства,  данные документа, удостоверяющего личность, - для

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

     Телефон/ факс заявителя: ___________________________________________

     Данные документа,  удостоверяющего  личность, - для  индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Данные о  руководителе  или представителе  заявителя  (фамилия, имя,

отчество, контактный телефон) ___________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется при получении согласия от представителя)

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно ______

_________________________________________________________________________

                  (указать способ уведомления и адрес)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                              (опись документов, прилагаемых к заявлению)

Приложение: на _________ листах.

________________________________________________ ________________________

         (Ф.И.О., должность заявителя/                   (подпись)

        уполномоченного лица заявителя)

                                             "___" ________ 20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии  со   статьей 9  Федерального  закона   "О   персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения

разрешения  на  право  пользования  участком  недр  местного  значения, а

именно    на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3

Федерального    закона    "О    персональных    данных",  со  сведениями,

представленными мной в _________________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

     для    получения  разрешения  на  право  пользования  участком  недр

местного значения. <*>

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

___________________ ____________________________ "__" ____________20__ г.

    (подпись)           (фамилия, инициалы)              (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения  за  получением  разрешения  на право пользования участком недр

местного значения индивидуального предпринимателя.