Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от "4" декабря 2018 г. N 492-а

ФОРМА

   Угловой штамп (при наличии) с         Руководителю  органа  местного

   наименованием и ИНН заявителя и       самоуправления муниципального

   исходящими реквизитами документа      района (городского округа)

                                         Костромской области

                                         ______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       на предоставление субсидии

     На  основании  постановления  администрации  Костромской  области от

19 марта  2013 года  N 95-а  "О  порядке предоставления органами местного

самоуправления  муниципальных  районов  (городских  округов)  Костромской

области  субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на возмещение

части    затрат    на    уплату    страховых    премий    по    договорам

сельскохозяйственного страхования" прошу Вас предоставить субсидию ______

_________________________________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

на возмещение  части затрат  на  уплату  страховых  премий  по  договорам

сельскохозяйственного  страхования  в  области  растениеводства  и  (или)

животноводства в сумме __________________________________________________

                                      (сумма прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет страховщика: ___

_________________________________________________________________________

Банк:

БИК

кор. счет

Наименование страховщика (полное)

Наименование страховщика (сокращенное)

ИНН

КПП

     Приложение (указать перечень документов): __________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие    требованиям,    установленным    пунктом 6   порядка

предоставления  органами  местного  самоуправления  муниципальных районов

(городских  округов)  Костромской  области  субсидий сельскохозяйственным

товаропроизводителям  на  возмещение  части  затрат  на  уплату страховых

премий  по  договорам  сельскохозяйственного  страхования,  утвержденного

постановлением